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Reconstrucción de Ligamento Cruzado Anterior: ¿Qué técnica elegir?

RECONSTRUCCION DE LIGAMENTO CRUZADO ANTERIOR. ¿QUÉ TÉCNICA ELEGIR?

 

La elección del injerto para la reconstrucción de una lesión de ligamento cruzado anterior, permanece a día de hoy controvertida. Las opciones existentes en la actualidad incluyen tendones autólogos (del propio individuo) o heterólogos –bien sean estos liofilizados o congelados-.

Dentro de los autólogos se han usado los llamados HTH (Hueso – Tendón – Hueso), y los tendones isquiotibiales (a doble o cuádruple fascículo); estos dos tipos de injertos autólogos son los más usados en todo el mundo, y existen innumerables artículos en la bibliografía que abogan por el uso de uno u otro, variando asimismo las técnicas de fijación empleadas para su integración en el hueso. Ambos sistemas han demostrado sobradamente en la literatura su fuerza tensional y su resistencia a la rotura.

Las razones esgrimidas por los distintos cirujanos para el uso de un sistema u otro pueden sistemizarse de esta manera: El sistema HTH ha sido elegido tradicionalmente por su robustez, opción relativamente fácil y su potencial de incorporación al hueso receptor (fémur y tibia). Los isquiotibiales han sido elegidos por la facilidad en su extracción y fijación, adaptación a múltiples sistemas de anclaje y baja morbilidad (o complicaciones) de la zona donante.

Las revisiones de trabajos en la bibliografía de estudios de primer nivel de evidencia que nos orienten a la elección de uno u otro tipo de tendón nos llevó a elegir 6 artículos antes de 2010, en los cuales no había pacientes esqueléticamente inmaduros, pero en los mismos no se podía determinar la proporción de lesiones agudas (< 3 meses), frente a crónicas (> 3meses), ni tampoco determinaban si existían lesiones meniscales, condrales o patología ligamentosa asociada de modo claro. Y a pesar de que eran estudios prospectivos desde el punto de vista epidemiológico, las cantidades de las muestras era variable y pequeña (65 a 134), existían en todos pérdidas de seguimiento, y no había cálculo de intervalos de confianza, de modo que todos estos trabajos no arrojaron ninguna prevalencia de un tendón sobre otro ni mostraron a los dos años de seguimiento superioridad en los resultados funcionales o laxitudes residuales de rodilla.

Si que todos coincidieron en que existía un aumento del dolor en la cara anterior de la rodilla en los sistemas que usaron el HTH (debido a la debilidad del tendón patelar). Si que existió una mayor laxitud en los sistemas de cuatro tendones de isquiotibiales cuando se usaron instrumentaciones, pero estas fueron en todos los estudios inferiores a los 3 mm.

Por todas estas razones, nos pareció que el sistema de cuatro tendones de isquiotibiales tenía alguna ventaja frente al HTH, y fue el sistema de nuestra elección, mostrándoles algunos ejemplos en el siguiente video.

 

 

 

rodilla

Artroscopia de rodilla en artrosis

 

Tras la aparición y aplicación clínica de la artroscopia a la medicina por Watanabe, autores como Burman comenzaron a usarla rápidamente para tratar los casos de artrosis de la rodilla (1934). Siguieron en la bibliografía resultados que apoyaban su uso, pero la aparición del trabajo de Moseley en 2002, prospectivo, randomizado y con nivel I de evidencia sentó la polémica pues en el mismo se otorgaba a la artroscopia un efecto placebo. De ese modo el papel de la artroscopia en el tratamiento de la artrosis no quedaba claro.

Los estudios son variables, y los datos de medicina basada en la evidencia se han mostrado insuficientes para dirimir las indicaciones específicas, pues en muchos trabajos, falta la estratificación de la severidad de la artrosis de base, las muestras de pacientes son pequeñas, otros son retrospectivos por naturaleza, etc.

Nuestra forma de acturar ha sido la siguiente:

Hemos realizado artroscopias a pacientes afectos de gonartrosis que no han respondido claramente a terapias anti-inflamatorias, a condroprotectores tipo condroitin-sulfato o glucosamina, infiltraciones analgésicas y/o terapia física; medidas que han sido el tratamiento de primera elección iniciado por nosotros. Estos pacientes, en los que se observaban síntomas de naturaleza mecánica, por ejemplo historia de rotura meniscal confirmada por artroscopia o un cuerpo libre, y en los que las radiografías mostraban una artrosis moderada definida por un espacio articular de 3 mm o más y una desviación de menos de 10º en varo o valgo; son los que nos han respondido de manera positiva a los distintos procedimientos artroscópicos que hemos realizado: meniscectomias, lavados, extirpación de cuerpos libres, secciones de ARE si indicadas, etc.

Hemos descartado la realización de la artroscopia en pacientes que tenían una artrosis severa, definida por un espacio articular menor de 2 mm en carga, una desviación mayor de 10º sobre todo si era a expensas de valgo y en casos bilaterales.

Siempre hemos advertido a los pacientes que con este tipo de procedimientos no se alteraba la historia natural de la afectación subyacente, y que con el tiempo muchos de estos síntomas podrían empeorar y necesitar un segundo procedimiento del tipo de una artroplastia de rodilla, pero que la artroscopia nos permitiría en muchos casos dilatarla en el tiempo, y nos asesoraba más sobre las lesiones cartilaginosas a encontrar.

Con esta dinámica hemos obtenido buenos resultados, y exponemos algunos ejemplos en este video.

 

 

 

mano y muñeca

Enfermedad de Dupuytren

ENFERMEDAD DE DUPUYTREN

 

La enfermedad de Dupuytren afecta a la fascia palmar superficial, esta estructura protege a las partes nobles de la mano (nervios, tendones, vasos), de los sobre-esfuerzos mecánicos. De la misma parten prolongaciones hacia la capa más profunda de la piel, para fijar los pliegues de flexión de la mano y los dedos, que son importantísimos en la función de la mano.

Sin adentrarnos en la etiología ni en la fisiopatología de la enfermedad, diremos que podemos diferenciar varios estadios, que fueron clasificados por Tubiana en 1985, según la enfermedad afecte a las estructuras de la palma, los dedos, y el porcentaje de limitación de la extensión de las metacarpofalángicas e interfalángicas o la contractura en flexión de las mismas, así como al número de dedos implicado.

Tradicionalmente se indica cirugía cuando existe una limitación de la función de la mano, y esta cirugía se basa fundamentalmente en una disección de los nervios y paquetes vasculares de la mano y dedos. En la enfermedad están afectados los tractos longitudinales de la fascia y nunca se afectan los tractos transversales.

Es compleja de tratar la lesión cuando se afectan los dedos, porque suelen estar muy comprometidos y alterados anatómicamente los nervios colaterales, de hecho la lesión de los mismos es frecuente y obliga a su reparación microquirúrgica si se detecta. En otro orden de cosas además de la lesión del paquete vascular, al estirar un dedo que ha estado mucho tiempo flexionado en una persona mayor puede conducir a un compromiso circulatorio. Otras lesiones que pueden presentarse incluyen la lesión tendinosa, la infección, la necrosis de la piel, etc. En muchas ocasiones la afectación importante del 5º dedo ha indicado a muchos autores a considerar la amputación del mismo.

En los últimos años se han incorporado a los arsenales terapéuticos el uso de la colagenasa, que produce por digestión enzimática la resolución de muchos de estos cordones, sobre todo cuando están localizados en la palma, no tanto en los dedos donde la extravasación de la enzima puede producir complicaciones en estos nervios.

De otro modo, esta es una enfermedad que puede recurrir tras la intervención, y hay que diferenciar entre la auténtica recurrencia y las contracturas que ocurren por rigideces de los tejidos blandos. También es importante descartar síndromes de salida torácica que pueden ser causa de síndromes de dolor regional complejo (antes Südeck) en el postoperatorio.

En el siguiente video exponemos un caso clínico y en el blog de casos clínicos pueden encontrar más información así como los consentimientos informados.

 

mano y muñeca

FRACTURAS DE RADIO DISTAL. INTRODUCCION

FRACTURAS DE RADIO DISTAL. Nuevos tratamientos.

 

Las fracturas de muñeca, son unas de las principales fracturas del cuerpo humano, en su mecanismo de producción caben separarse las de baja energía, favorecidas por la existencia de debilidad ósea, como en el caso de la osteoporosis de pacientes de mayor edad, frente a las fracturas de alta energía, que ocurren en muchas ocasiones tras accidentes de tráfico o laborales.

Diferentes enfoques de tratamiento se han realizado a lo largo de la historia en estas fracturas, así hace unos años prácticamente el 95% de estas fracturas en nuestro medio eran tratadas mediante reducción de la fractura por maniobras externas y posteriormente una inmovilización durante un periodo de 40 días de media en yeso, realizándose controles radiográficos periódicos del mantenimiento de la reducción en el mismo.

Se reservaban las técnicas quirúrgicas para aquellas fracturas más inestables susceptibles de perder la reducción en el yeso, o aquellas fracturas abiertas complicadas, estando estos tratamientos limitados a la fijación con agujas suplementadas con yeso o con fijación externa, que también supuso un avance en el tratamiento de estas lesiones.

La fijación externa mantenía la reducción de la fractura por ligamentotaxis o distracción de los fragmentos, pero en muchos casos provocaba artrofibrosis y rigideces en articulaciones diferentes, como las metacarpofalángicas que requerían de tratamientos adicionales.

Las síntesis con placas, groseras y de alto perfil en principio fueron desarrollándose paulatinamente, junto con los trabajos que desde los campos básicos, recomendaban cada vez más fehacientemente una reducción anatómica de los fragmentos de fractura lo más exquisita posible, indicándose la cirugía de estas lesiones con grados menores de desplazamiento o angulación que en los estudios a largo plazo daban lugar a artrosis en alto porcentaje.

Las necesidades de estas cirugías siguiendo cada vez modelos más estrictos llevó a la industria médica al desarrollo de diferentes y variadas placas de osteosíntesis, cada vez de menor perfil y por tanto con menor capacidad de irritación de los tejidos blandos circundantes, y de este modo hoy día contamos con un arsenal de estos productos que nos hacen abordar el problema con mayores posibilidades de éxito.

No se debe olvidar no obstante que en muchos casos se debe suplementar la reducción con hueso auto o heterológo, si bien las nuevas placas que permiten la fijación atornillada a las mismas, han aumentado la capacidad de resistencia de los implantes y han disminuido las complicaciones.

PUEDEN CONSULTAR MAYOR INFORMACION EN NUESTRO BLOG DE TECNICAS QUIRURGICAS. www.salmerontraumatologia.com. salmerontraumatologia.blogspot.com

 

TECNICAS DE TRATAMIENTO:

 

ESGUINCE CERVICAL, SINTOMAS

DOLOR CERVICAL EN ESGUINCE – SINTOMATOLOGIA

 

El dolor cervical tras un esguince por accidente de tráfico o síndrome del latigazo, suele ser variable en su manifestación e irradiación. La mayoría de los pacientes lo relatan irradiado hacia los hombros, ello es debido a que las raíces cervicales C4 y C5, que emergen en los segmentos cervicales de mayor movilidad, los comprendidos entre las vértebras C4-C5 y entre las vértebras C5-C6, son los que han estado más comprometidos a la flexo-extensión forzada producida por el mecanismo causal.

Este dolor cervical además puede instaurarse no de forma aguda sino en proceso de horas o días, acompañándose entonces de contractura muscular, esta contractura se debe tanto a músculos superficiales como el trapecio, pero también a músculos más profundos como los escalenos y el dolor se refiere por los pacientes en la parte anterior del cuello, o en la zona posterior del mismo en el caso del trapecio.

La espasticidad conduce rápidamente a una postura antiálgica, evitando el paciente las rotaciones y la flexo-extensión, movimiento este que suele ser el más limitado.

Es frecuente que los pacientes describan la existencia de cefaleas o dolores de cabeza, estos pueden deberse en su mayoría a la irritación de un nervio sensitivo el nervio occipital mayor o nervio de Arnold, cuya sintomatología provocará un dolor irradiado desde la base de la nuca o zona occipital hasta la región frontal, y en su etiopatogenia entra la compresión de la muscultura contracturada: pequeños musculos del triángulo suboccipital como el oblicuo menor, o los músculos más superficiales como el esplenio, semiespinosos del cuello (complexos) y finalmente las inserciones de trapecio.

Los vértigos y los mareos suelen deberse a irritaciones de nervios superficiales del asa cervical, y pueden asociarse a manifestaciones del sistema vestibular periférico del oído.

Toda esta sintomatología vertiginosa, estará en relación con problemas preexistentes o de contracutras de la musculatura temporal, que influirá en la articulación témporo-mandibular y que debe de explorarse.

Los hormigueos y las parestesias en manos, están asociados a irritaciones por estiramiento de las raíces cervicales a su salida o en el tronco nervios, debe de registrarse y anotarse, su irradición , localización-extensión, dedos afectos, etc; así como su progresión a lo largo del tiempo. Las maniobras de estiramiento de las extremidades superiores resultan mandatorias.

Deben de explorarse los reflejos osteotendinosos: biccipital, radial, estiloideo, …; para poner de manifiesto la integridad de la vía nerviosa.

Los datos conforman una primera valoración que hacemos mediante la gradación de Quebeck TAsk Force.

 

ESGUINCE CERVICAL

DOLOR CERVICAL EN ESGUINCE- CAUSAS Y MECANISMOS

 

Es frecuente en los accidentes de tráfico por alcance (choque por detrás), la aparición de una sintomatología dolorosa cervical, acompañada en mayor o menor medida por vértigos y mareos, acúfenos o pitidos de oídos, fotofobia o molestia con intensidad de luz elevada, y en los casos más graves donde ha existido una irritación radicular con parestesias y hormigueos en las extremidades superiores. A este cuadro se le conoce como síndrome postraumático cervical, esguince cervical o síndrome del latigazo cervical.

Durante tiempo ha existido un debate con las compañías aseguradoras que no le reconocían como entidad clínica argumentando la inexistencia de estos síntomas en corredores automovilísticos profesionales que habían padecido múltiples accidentes.

La entidad, argumentada y reconocida finalmente, es una causa importantísima de litigio médico-pericial, siendo la mayoría de los conflictos por los días de baja laboral, las secuelas que presenta el lesionado, los agravamientos de patologías previas, o el reconocimiento de lesiones tras el accidente.

La nueva reglamentación sobre peritación de daño corporal de 23 de Septiembre de 2015, establece bases que deben ser conocidas para poder asesorar a los pacientes.

En el siguiente video de you-tube, podrá encontrar la explicación anatómica de los síntomas que padece si ha sufrido un accidente y un esguince cervical o latigazo.

En series posteriores, podrá conocer nuestro protocolo de tratamiento ante estos esguinces desde el punto de vista médico y fisioterápico. Asimismo les informaremos sobre los trámites que debe de conocer para ser atendido y presentarse a su compañía aseguradora de accidentes de tráficos, sus derechos y sus obligaciones. Finalmente les presentaremos opiniones de abogados especializados que podrán contrastar con las del suyo, si le tienen, para que puedan contar con una información fidedigna.

Como pueden ver en el video, tras un alcance se produce un mecanismo de extensión y flexión forzada de la cabeza, ello condicionará que los músculos sufran una elongación y que los ligamentos tengan que realizar una mayor tensión para mantener las estructuras óseas en su posición, si esta tensión es muy elevada podrá producirse una lesión ósea por tracción o por compresión como proceso final. Estructuras intermedias como los discos intervertebrales pueden verse afectados y derivar con el tiempo en la producción de un prolapso o una hernia discal. Asimismo las estructuras más nobles, los nervios y las raíces nerviosas, pueden sufrir un proceso de elongación o tracción que puede producir clínica.

 

rodilla

Ligamento cruzado anterior

La lesión del ligamento cruzado anterior, es una de las lesiones más frecuentes en la patología ligamentosa de la rodilla.

Su tratamiento implica decidir en primer lugar si es necesaria la intervención o no, la intervención siempre será necesaria cuando exista una inestabilidad subjetiva y sobre todo objetiva del pivote central de la rodilla.

La ausencia de tratamiento implica el desarrollo de una artrosis progresiva en la rodilla, que se hará más evidente en los años siguientes y cuanto más solicite el paciente la articulación.

En segundo lugar habrá que elegir el momento de realizar la intervención, nuestra formación inicial implicaba que cuando existía una lesión ligamentosa múltiple de la rodilla, sobre todo en las llamadas triadas malignas de O´Doughne, se llevase la cirugía a cabo precozmente, como consecuencia el índice de artrofibrosis era extremadamente alto. Actualmente nos decantamos por realizar la intervención cuando se ha rehabilitado la rodilla tras la lesión, existe un buen arco de flexo-extensión y el cuadricep se encuentra en un nivel óptimo.

En tercer lugar la decisión sería la elección de qué técnica quirúrgica va a elegirse para la reparación ligamentosa. El patrón oro para realizarla fue durante muchos años el denominado hueso-tendón-hueso, HTH, que se extraía del aparato extensor de la rodilla. Nosotros seguimos usando la técnica de cuatro fascículos empleando el recto interno y semitendinoso doble, y fijándolo próximamente en fémur mediante sistema Transfix  de Arthrex (un predecesor español fue la grapa del dr. Alcocer) y distalmente en tibia mediante un tornillo interferencial.

Hemos reservado los aloinjertos frescos o liofilizados para los casos de revisión y para aquellos casos donde el paciente se nos presenta con una edad avanzada, pero no existe un componente artrósico importante que haga inefectiva la técnica, pues no olvidemos que la técnica intenta devolver estabilidad a la rodilla, pero sobre todo evitar el desarrollo de una artrosis, si ésta está instaurada, disminuyen mucho sus indicaciones.

Con las nuevas técnicas los tratamientos de rehabilitación han cambiado, no siendo necesarios ya los periodos prolongados de inmovilización, la recuperación limitada y progresiva de la fleco-extensión con férulas, etc.; si que continua vigente la restricción de la carrera hasta el tercer mes, y los deportes que impliquen la aceleración y desaceleración brusca hasta el sexto mes.

A continuación les exponemos un caso clínico nuestro junto a una explicación anatómica de los ligamentos de la rodilla. Pueden ver más resultados en nuestro blog.

Causas del dolor de hombro

Una de las causas más frecuentes de dolor de hombro es el debido a la rotura de tendones del manguito rotador en el hombro.

La patología es causa de dolor nocturno en el hombro que dificulta el descanso, y progresivamente a un dolor en las actividades de la vida diaría que requieren elevar el brazo o hacer gestos con la extremidad en extensión y rotación externa (en una mujer por ejemplo el soltarse el sujetador), el clásico: “no puedo levantar el brazo”.

En la base del problema se encuentra un conflicto de espacio en la región del hombro como consecuencia del choque entre la tuberosidad mayor del húmero y el acromion, produciendo que la inserción del tendón del supraespinoso primero y posteriormente el resto de tendones del manguito rotador vayan sufriendo una rotura, en la denominada “zona crítica”, que es la zona donde se inserta el tendón hasta un centímetro de la misma.

En el siguiente vídeo explicativo de youtube pueden encontrar la explicación gráfica de lo que les indicamos.

Abordaje del problema:

En principio unas pruebas diagnósticas deben de contar con unas radiografías apropiadas para ver el espacio subacromial (proyección de desfiladero subacromial), y una ecografía y/o una RMN (la especificidad y sensibilidad de ambas en manos experimentadas es muy similar, abaratando el coste la primera). Pero nada puede sustituir a una exploración clínica y a una sospecha.

Tratamiento:

En principio se inicia con una terapia analgésica-antiinflamatoria si el paciente lo tolera. Suplementada con terapia rehabilitadora analgésica y de potenciación de musculatura rotadora interna del hombro.
Las Infiltraciones en el hombro, pueden ser adecuadas si el problema se debe a una inflamación puntual, una bursitis o un estadío inicial de la enfermedad, pudiendo en un 70% de los casos producir un alivio significativo de meses o años de duración en nuestra experiencia.

Las infiltraciones con factores plaquetarios y con colágeno en el hombro están dando buenos resultados en la bibliografía y en la práctica clínica como alivio del dolor y tratamiento de lesiones poco evolucionadas.
Nuestra indicación en caso de rotura importante, existencia de un factor mecánico responsable es realizar una artroscopia de hombro, con una descompresión subacromial y una reparación del tendón y fijación segura del mismo.

La intervención puede realizarse con anestesia regional o general según preferencias del paciente, y los resultados están bien contrastados.