mano y muñeca

ARTROSIS DE MUÑECA – MANO

ARTROSIS DE MUÑECA Y MANO

La artrosis de muñeca y mano es el episodio final de distintas afecciones que solicitan la muñeca bien por microtraumatismos repetidos o bien por procesos agudos. Prestar atención a pequeñas lesiones que acontecen en el medio deportivo (jugadores de golf, pádel, tenis, baloncesto….), laboral, actividades (motoristas, ciclistas, escaladores….), suele ser la mejor forma de prevención de este proceso que cursa con dolor e incapacidad manifiesta. El tratamiento de la artrosis de muñeca y mano se ha visto favorecido en los últimos años por la aparición de técnicas quirúrgicas, muchas de ellas novedosas, que hay que individualizar según el paciente.

Debemos prestar especial atención a lo que consideraríamos una “muñeca de riesgo”, que se presenta en pacientes que bien por sus aficiones, por su trabajo o por accidentes, desarrollan una muñeca dolorosa, rebelde al tratamiento convencional. En este sentido la consulta con un cirujano ortopédico especializado en mano es mandatoria, pues nos permitirá cuando menos descartar procesos -que trataremos en otros artículos- que necesitan un tratamiento urgente: véase fracturas de escafoides, lesiones de ligamentos intrínsecos -como el escafolunar que puede conducir a una muñeca SNAC, artrósica, y que se ha descrito últimamente como la causa más frecuente de artrosis de la muñeca, procesos crónicos agudizados -ejemplo una enfermedad de Kienbock-; o procesos ocultos que requerirán de técnicas más específicas para diagnosticarlos (RMN y artro-RMN) y tratarlos (artroscopia de muñeca), como pueden ser lesiones condrales o cartilaginosas, lesiones ligamentosas….

Cuando nos encontremos con la lesión establecida, que se manifestará por dolor, incapacidad, dificultad para realizar nuestras tareas ordinarias o profesionales, incluso practicar nuestras hobbies, tenemos una serie de técnicas quirúrgicas que debemos de individualizar según las necesidades del paciente, y que nos permitirán continuar teniendo una muñeca útil.

Así si lo que precisamos es fuerza podemos decantarnos por una artrodesis total de muñeca, como el paciente que aparecía en el video, o por una artrodesis parcial, que permite mantener unos grados de movilidad y que alivia igualmente el dolor. Si la artrosis afecta a la primera hilera del carpo, podemos decantarnos por una carpectomia de la hilera próximal, que permite mantener la movilidad, aunque resta algo de fuerza. En casos más específicos de artrosis secundarias a pseudoartrosis de escafoides carpiano, las artrodesis cuatro esquinas, han dado unos resultados alentadores y muy satisfactorios.

Las prótesis de muñeca han superado en resultados las de generaciones precedentes, si bien ponemos un caso nuestro en el vídeo, no es una técnica que podamos recomendar de primera elección, porque hay que analizar muy bien el sustrato del paciente, y lo que éste pretende al someterse a esta intervención para poder aconsejarla.

En definitiva hoy contamos con un arsenal terapéutico que nos permite tratar al paciente un poco “a la carta”, con técnicas que han superado el paso del tiempo por sus resultados, que permitirán volver a su profesión, a su deporte o a su hobbies en un tiempo prudencial de recuperación. Siempre apoyadas por técnicas de fisioterapia adecuadas y precisas.

La artrosis de muñeca y mano es un artículo divulgativo elaborado por el Dr. Emilio J. Salmerón Martínez, Doctor en Medicina y Cirugía, Especialista en Cirugía Ortopédica y Traumatología, al que pueden consultar en su consulta privada o a través de video-conferencia.

Pueden llamarnos: 868 911 332

 

rodilla

PROTESIS DE RODILLA

PROTESIS DE RODILLA

Una prótesis de rodilla es un sistema artificial ideado para sustituir las superficies articulares dañadas por artrosis (deterioro articular del cartílago), bien sea primaria (donde la causa más importante es la edad jugando el sobrepeso o la genética un importante papel), o secundaria (a artritis -enfermedades reumáticas-, desaxaciones -genu varo o valgo-, traumatismos -fracturas o lesiones condrales-, infecciones antiguas -si están activas es una contraindicación formal el implantar una prótesis-, o iatrogénicas -secuelas de intervenciones pasadas-).
Son contraindicaciones formales para el implante de una prótesis de rodilla la existencia de una infección activa, o un déficit del mecanismo extenso del músculo cuadriceps, existen contraindicaciones relativas como la afectación vascular o nerviosa, determinadas enfermedades neurovegetativas, sobrepeso extremo, etc…; en cualquier caso su médico le indicará cual es la mejor opción para usted.
Las prótesis tienen unos sistemas de fijación que pueden ser mecánicos o primarios (tornillos, aletas, tetones…) o mediante polimetilmetacrilato (el llamado “cemento”, que es un método mediante el cual se añade a un polímero en polvo un medio acuoso, desarrollándose una reacción exotérmica, que provoca que el sistema se endurezca y expanda y sirva como soporte o fijación -analogía con el empleado en construcción-), y que intentan conseguir una fijación secundaria o biológica donde el hueso se integra (o crece dentro de la prótesis), existiendo para este paso metales que muestran mayor poder de osteointegración que otros (por ejemplo el titanio, o revestimientos biológicos como la hidroxiapatita o el coral). Todos los sistemas tienen unas ventajas y unos inconvenientes, que implican estudios de bioingenieria médica importantes. En este sentido su médico le puede indicar más acerca de la tribología de la prótesis que le van a implantar, y el sentido de su elección.

Pueden consultar más en nuestra sección de casos clínicos, apartado de rodilla:

traumatologiaycirugiaortopedica.blogspot.com

mano y muñeca

Síndrome del túnel carpíano

SINDROME DEL TUNEL CARPIANO

 

El síndrome del túnel carpiano es la compresión o atrapamiento del nervio mediano en la muñeca. Es una patología de consulta muy frecuente en las consultas de traumatología y motivo de cirugía.

Conocer los síntomas del síndrome del túnel carpiano es muy importante para los pacientes, para poder consultar de forma temprana a su médico y optar por el tratamiento más oportuno.

El tratamiento en la mayoría de los casos debe ser quirúrgico liberando al nervio de las posibles compresiones, y evitando que se produzcan fenómenos degenerativos en el mismo, pues cuanto más se tarde en liberarlo peores resultados quirúrgicos podremos esperar.

Si se deja evolucionar mucho tiempo el síndrome del túnel carpiano, el paciente perderá gran parte de la sensibilidad de la mano. De ahí la importancia de tener una información veraz y efectiva de en qué consiste y su tratamiento.

El síndrome del túnel carpiano es una patología muy frecuente, afecta a personas que trabajan con las manos en posiciones de flexión forzada (limpiadoras, amas de casa, oficinistas, etc…), también puede aparecer en pacientes con patología deportiva por sobreuso.

Los síntomas iniciales suelen ser los hormigueos o el adormecimiento de los dedos de la mano, que en principio el paciente suele relatar por la noche. Sin existir una clara coincidencia, bien sea por la distribución del nervio mediano, bien sea porque en el paciente pueden coexistir por el sobreuso del hombro una patología de manguito rotador del hombro, lo cierto es que muchos pacientes indican dolor de mano y hombro, y por ello en algunos momentos se le conoce como síndrome hombro-mano.

El nervio afectado es el mediano, el cual es un nervio sensitivo en la mano de forma predominante, y su territorio de distribución suelen ser los tres primeros dedos de la mano y la mitad radial del cuarto, que son los dedos que el paciente relata como afectados. La afectación del cuarto y quinto dedo suele corresponder a la inervación sensitiva del nervio cubital, y es también un síndrome de compresión pero diferente, que se produce por compresión de este nervio normalmente en el codo, y también en la muñeca, será objeto de otro artículo.

El nervio mediano también da inervación motora a unos músculos de la mano, los de la zona tenar, o del pulgar, fundamentalmente al músculo que hace la oposición, pero es muy raro que se afecte esta rama o el paciente nos consulte por este motivo, y si lo hace la afectación del nervio está muy avanzada.

Existen unas pruebas clínicas para ponerlo de manifiesto, que son las maniobras de Phalen y de Tinnell, que orientan al médico pero éste ordenará una electromiografía o prueba de conducción nerviosa, que nos dará con objetividad el grado de afectación nerviosa, además nos permitirá predecir el resultado, la urgencia en la cirugía y la recuperación final que experimentará el paciente.

La intervención persigue en último término liberar el nervio y descomprimirlo, y para ello se procede a la sección del ligamento retinacular transverso que actúa como techo del túnel carpiano (en el vídeo se expone gráficamente lo expuesto).

La urgencia de liberar el nervio mediano, comprimido en el síndrome del túnel carpiano es debida a que cuanto mayor y más duradera sea la compresión, se producen degeneraciones en los axones, de las células que componen los fascículos del nervio, y que son los que le conforman, de modo que se produce una degeneración denominada walleriana, y que en último término significa que cuando el nervio se libere o se descomprima tras la intervención quirúrgica no volverá a retornar al 100% de su situación previa, persistiendo una lesión en el mismo.

De ahí que la afirmación de que no depende del cirujano la recuperación nerviosa, hay que tomarla como que será el nervio el que tras su liberación por la compresión producida en el síndrome del túnel carpiano, el que tendrá que ir recuperándose, para que vuelva a conducir la sensibilidad de la mano hacia las zonas sensitivas de la corteza cerebral.

Tras la liberación del síndrome del túnel carpiano, los síntomas que el paciente experimenta en primer lugar son la recuperación de la sensibilidad, y la sensación subjetiva de que la mano no se le duerme tanto o tan frecuentemente.

Indicará una pérdida de fuerza, pues se ha cortado un ligamento que resulta fundamental para mantener los tendones flexores en su posición, pero se irá recuperando en gran medida y en unos meses el paciente prácticamente no notará este síntoma – o más bien no será consciente del mismo -.

Como en toda cirugía existen unas complicaciones que pueden aparecer y que quedan reflejadas en los consentimientos informados (que pueden consultar en el blog de casos clínicos, apartado de mano ), siendo las más frecuentes la posibilidad de recidiva o los problemas con la cicatriz (motivo por el que usamos muchas veces la liberación artroscópica para minimizarla); pero esta es una cirugía que tiene una tasa de buenos o excelentes resultados en un porcentaje muy elevado, y permite en un tiempo muy breve al paciente reincorporarse a sus actividades.

Este artículo sobre la artrosis del pulgar o rizartrosis ha sido elaborado por el Dr. Emilio José Salmerón Martínez; Doctor en Medicina y Cirugía, especialista en cirugía ortopédica y traumatología. Pueden consultarle en cualquiera de sus consultas y también on-line.

Si les es más cómodo pueden llamar al teléfono de consulta:

868 911 332

pie y tobillo

FASCITIS PLANTAR

FASCITIS PLANTAR

 

¿QUÉ ES?

 

Es un proceso de dolor en el talón, donde las causas no están claras, pueden ser microtraumatismos repetidos o procesos degenerativos –desgarros- en el origen de la fascia plantar en el talón.

En nuestro medio se la relaciona con el “espolón calcáneo”, pero pueden no tener relación pues son muchos los procesos donde éste está presente y no es doloroso.

Se presenta típicamente en personas de edad mediana, en muchas ocasiones con sobrepeso, no recuerdan que hayan tenido ningún proceso traumático, aunque en muchas ocasiones al interrogatorio relatan un sobresfuerzo, inicios deportivos, o cambios bruscos más o menos temporales en la actividad laboral o deportiva….; es típico que el dolor se presente al levantarse por la mañana y dar los primeros pasos, posteriormente indican que cuando el pié se calienta mejora y disminuye, volviendo a aparecer al final del día, sobre todo si ha estado mucho tiempo de pié o caminando.

Cuando se explora al paciente presenta una marcha antiálgica, evitando apoyar el talón, y aparece un dolor a la presión en la zona central o anterointerna del talón, en ocasiones se irradia hacia la parte anterior del pié siguiendo la fascia. Los síntomas se reproducen cuando se presiona el punto de dolor en el talón o se estirán los dedos hacia atrás (se tensa la fascia). Es frecuentísimo encontrar un tendón de Aquiles tenso, pues la contractura del mismo tiene una gran importancia en su etiología.

Es muy frecuente y las personas solicitan consulta por este motivo, casi un 10% de personas lo presentan, y la proporción es similar entre corredores –que están muy afectados-, y pensamos particularmente que en los últimos años se está aumentando la incidencia por el tipo de calzado que se ha puesto de moda: cada vez menos suela, y cada vez menos tacón (si la persona tiene sobrepeso o si hay un acortamiento de Aquiles es contraproducente este zapato).

Son muchos los tratamientos que se han empleado y en la medida de lo posible en otro artículo hablaremos sobre ellos, pues muchos son controvertidos y no hay evidencias científicas que soporten su uso en muchos de ellos…, por eso muchos de los tratamientos no son efectivos o tardan mucho en hacer efecto, o sólo mejoran temporalmente los síntomas, pero casi un 90% de los pacientes van a mejorar y sólo un 10% van a precisar de cirugía. Al menos esto es lo que siempre se ha indicado.

 

¿CON QUÉ SE CONFUNDE?

A modo de ejemplo ponemos algunos cuadros que pueden producir dolor en el talón, y las pruebas que solemos usar para descartarlos, pero de todas ellas la más efectiva nos parece la clínica.

Tendinitis del tibial posterior: En esta afectación, que es la causa más frecuente de pie plano del adulto en nuestro medio, se produce una tendinitis de este, y produce dolor en la cara interna del talón, una exploración física revela dolor en la cara interna del pie-tobillo, y al poner al paciente en apoyo monopodal y pedirle que se ponga de puntillas aparecerá un dolor por la cara interna…, hay otros signos físicos y las radiografías pueden poner de manifiesto un aplanamiento del arco interno si el proceso está más avanzado, la ecografía y la RMN pueden poner de manifiesto lesiones típicas de tendinitis o roturas intrasustancia.

Atrapamiento nervioso: sobre todo de la rama al abductor del quinto dedo que es la primera división del nervio plantar externo, se le conoce como nervio de Baxter, y es un síndrome de compresión nerviosa (como el mediano en la muñeca) producido por la compresión entre el abductor del dedo gordo y el músculo cuadrado plantar. Aparece un dolor a lo largo del trayecto del nervio en la región de la planta del pié. Las EMG no siempre lo demuestran, pero puede servirnos para descartar radiculopatías o síndromes del túnel tarsiano, también debemos de realizar radiografías para descartar fracturas de estress del calcáneo o tumores óseos.

Fracturas de estrés del calcáneo: lo pueden poner de manifiesto una radiografía o una gammagrafía, o mejor una RMN.

Enfermedades reumáticas: Sobre todo si se son bilaterales, en mujeres jóvenes y sin otros factores concurrentes debemos de pensar en un síndrome de Reiter, y puede ser necesario realizar una batería de pruebas analíticas reumatológicas (enfermedades autoinmunes ocultas).

Artrosis subastragalina, Síndrome del túnel tarsiano, Discopatía lumbar, Enfermedad vascular periférica con isquemia.

 

¿Cómo se trata?

 

En un 90% de los casos el cuadro remitirá con el tiempo, pero el plazo de tiempo que tarda en remitir puede ser desesperante para el médico y el paciente.

Existen múltiples tratamientos médicos-ortésicos, de los que nos ocuparemos en otra ocasión, entre los que figuran ejercicios de estiramientos (sobre todo si tenemos unos Aquiles cortos), pérdida de peso (si ha habido un aumento del mismo), modificaciones en el calzado, plantillas ajustadas y personalizadas, anti-inflamatorios…., estos serían la primera línea de tratamiento; si fallan se pueden recurrir a terapias más invasivas como la iontoforesis, infiltraciones, ondas de choque, toxina botulínica…

Los estudios de evidencia científica para estos tratamientos no están claros, y hay confusión en la bibliografía por estudios duplicados, bajo nivel de evidencia, conflictos de intereses…, etc.

 

SI ME DECIDO POR EL TRATAMIENTO QUIRURGICO

 

Clásicamente se decide este cuando fallan las medidas ortopédicas convencionales.

Pero no está claro cuando se admite este fallo, por lo que debe ser un tratamiento consensuado con su médico, pues la fecha que hablan las distintas publicaciones es muy variable para considerar este: 3 meses, 6 meses, 1 año….

Cuando se decide el tratamiento quirúrgico se puede optar por la fasciectomia plantar percutánea, por la liberación endoscópica o por la fasciectomía abierta….

Los resultados quirúrgicos muestran que entre el 75-95% de los pacientes mejoran

NO existen estudios que demuestren superioridad de una técnica sobre otra, si que los endoscópicos o percutáneos el postoperatorio es más favorable.

Debo de conocer que durante las primeras semanas deberé andar con el talón protegido o con zapatos especiales, descarga de peso con bastones, que entre las 6-12 semanas iré recuperando mi nivel de actividad normal, estando prohibidos al principio las actividades que impliquen impactos repetidos sobre el talón (saltos, etc…) y que será a partir de los 3 meses cuando comenzaré a notarme mejor.

 

DE QUÉ COMPLICACIONES ME TIENE QUE ADVERTIR MI MÉDICO

 

Las más frecuentes suelen ser:

 

PIE PLANO SECUNDARIO.- Se aconseja para evitarlo no hacer una liberación completa, un 50% es lo acordado en los estudios, limitar el soporte de peso en el postoperatorio inmediato, y uso de plantilla posterior de soporte.

DOLOR EN EL DORSO Y EL MEDIOPIE.- Suelen ser fenómenos de adaptación de las cápsulas articulares, suelen resolverse, es beneficioso el uso de una plantilla

DAÑO NERVIOSO.- Hay que evitar incisiones longitudinales, pero aún así puede lesionarse sobre todo el nervio plantar lateral.

LESION DE LA MUSCULATURA INTRINSECA PLANTAR.- Se recomienda realizar por ello disecciones no muy extensas

INFECCION .- Es muy rara.

 

En el siguiente vídeo le hacemos una aproximación del tratamiento.

 

PRP

PLASMA RICO EN PLAQUETAS, PRP

PLASMA RICO EN PLAQUETAS: PRP.
ESTADO ACTUAL

Cuando se intenta ver si el tratamiento con plasma enriquecido en plaquetas es útil o no para el tratamiento de diversas afecciones, una consulta de la bibliografía reciente, nos lleva a encontrarnos más de 7000 artículos en Pubmed (buscador médico), y seleccionando estos por niveles de evidencia científica, nos encontramos un empate entre el número de trabajos que nos indican que si es útil con una diferencia estadísticamente significativa (Peerbooms, AJSM, 2010; Kon, KSSTA 2010; Filardo, KSSTA,2010, Gosens, AJSM,2011, etc) frente a quienes indican que no hay diferencias significativas (Silva, KSSTA, 2009; Creaney,BJSM, 2011; DE Jongue, AJSM,2011; Schepull, AJSM, 2011….etc).
Para ver si en el futuro esta será una terapia que pueda usarse con mayor eficacia y eficiencia, hemos consultado la bibliografía y hemos añadido nuestra experiencia e intentaremos que las conclusiones puedan ser entendibles por cualquier paciente que pueda precisar esta terapia.
A.- NO TODOS LOS PRP SON IGUALES Y NO TODOS LOS PRP ACTUAN IGUAL SEGÚN LA INDICACION CLINICA.
Los PRP se componen de: Plaquetas, Factores de crecimiento, Glóbulos blancos, Glóbuos Rojos.
Las indicaciones clásicas para las que se han usado han sido: Tendinopatías, Ligamentos y curación de tendones, Artrosis.
Pero no todos los PRP se crean de forma igual, han oído hablar de sistemas abiertos y cerrados, estos últimos son los que la industria médica nos facilita de forma más comercial, y estudios ponen de manifiesto que dentro de éstos no existe la misma concentración de factores de crecimiento y porcentaje de concentrado de plaquetas (Castillo, Universidad de Stanford, California).
Una de las mayores diferencias entre los distintos PRP comerciales se basa en la cantidad de células blancas que contienen:
– Histológicamente (Dragoo), los PRP ricos en leucocitos producen una respuesta inflamatoria más importante.
– La cantidad de leucocios influye en la concentración de factores de crecimiento y citokinas, influyendo en el anabolismo y el catabolismo., y de este modo condicionando una respuesta inflamatoria mayor.
– los PRP ricos en células blancas incrementan los mediadore pro-inflamatorios (IL 1B, IL-6, IFN-y y TNF-α y los bajos en leucocitos incrementan los mediadores anti-inflamatorios (IL-4 e IL 10)
Cuando Los PRP se inyectan en una articulación (Ejemplo: rodilla, hombro…), se debe de tener en cuenta:
1.- Las células sinoviales –articulares- no reaccionan bien frente a los glóbulos rojos –comparar con los derrames articulares de la hemofilia-, ni a los PRP que contengan muchos leucocitos. Aunque recientes estudios indican que puede existir una sensibilidad individual.
2.- La adición de leucocitos a los PRP puede no tener un efecto beneficioso, tanto en los estudios de laboratorio por el aumento de la respuesta inflamatoria, como en los estudios clínicos, donde la adición de éstos a los PRP ha causado mayor dolor e inflamación (Filardo, KSSTA, 2012), mientras que el empleo de PRP pobres en leucocitos ha demostrado tener un efecto beneficios y superior al ácido hialurónico en la artrosis de rodilla (Patel, AJSM, 2013; Cerza, AJSM 2012; Sanchez, Artroscophy 2012).
Cuando los PRP se inyectan en un tendón, los PRP RICOS en leucocitos han demostrado ventajas frente a los pobres en leucocitos, que apenas mostraron beneficios ( Schepull, AJSM, 2011; De Jonge AJSM, 2011, De Voss; JAMA, 2010; -Estos tres estudios realizados en tendones de Aquiles-; Krough, AJSM, 2013, Creaney, BJSM, 2011; Raeissadat, PRT, 2014 –todos estos en codo-, Kesikburun, AJSM, 2013; en hombro). Las mejores combinaciones han sido tendinopatias patelares tratadas con PRP ricos en factores plaquetarios (Vetrano, AJSM, 2013, Dragoo, AJSM, 2014; donde incluso los efectos han mejorado con el tiempo; y en tendinopatías de la región del codo tratadas con PRP ricos en factores plaquetarios, que han reafirmado sus ventajas frente a los pobres (Mishra, AJSM, 2014, Thanasas, AJSM 2011; y Peerboons, AJSM, 2010; -este último mostraba ventajas frente a corticoides-).

La conclusión que se debe extraer de estos datos es por tanto: “ SE DEBEN ELEGIR SISTEMAS FLEXIBLES, DONDE PUEDAN MODIFICARSE LAS FORMULACIONES Y CANTIDADES DE LEUCOCITOS, GLOBULOS ROJOS Y PLAQUETAS, DE MODO QUE SI VAMOS A USARLOS EN UNA ARTICULACION, DEBEN DE TENER POCAS CELULAS ROJAS Y/O LEUCOCITOS, MIENTRAS QUE SI VAMOS A USARLOS EN UN AMBITO EXTRA-ARTICULAR –TENDON-, PUEDAN AUMENTARSE LAS CANTIDADES DE LEUCOCITOS…”
Recordar también que pueden haber localizaciones donde los PRP no sean tan efectivos como en otras: ejemplo Aquiles.

B.- Usar PRP que posean componentes sanguíneos además de las plaquetas que sean beneficiosos. Uno de ellos en concreto la alfa-2-Macroglobulina, proteína inhibidora de proteasas (MMPs y ADAMTS), que actúa regulando citokinas y factores de crecimiento, en este sentido se pueden aumentar o enriquecer los PRP con esta macroglobulina que actúa disminuyendo la respuesta inflamatoria.

C.- Actuar sobre los PRP de modo que se disminuyan las concentraciones de factores de crecimiento que se sabe que no son beneficiosos o tienen un efecto anti-condrogénico:
C.1.- Son factores de crecimiento pro-condrogénicos:
TGFB-1
IGF-1
bFGG
BMP-2
C.2.- Son factores de crecimiento anti-condrogénicos:
VEGF
IGFBP-2
IGFBP-3
PDGF-AA
PDGF-AB
PDGF-BB
EGF
De modo que puedan en los PRP activados, neutralizar factores de crecimiento específicos que se sepan que no poseen propiedades óptimas mediante anticuerpos, y la ausencia de estos factores neutralizados y la presencia de los deseados puede confirmase mediante técnicas de ELISA. Es lo que se denominaría SEGUNDA GENERACION DE PRP.

D.- Finalmente la adición de células que mejoren la inducción o produzcan señales de activación, y dentro de éstas las células mesenquimales (MSCs) o las células adiposas derivadas de las células madre (ADSCs), pueden ser el futuro, pues pueden mejorar las propiedades de los PRP en gran medida. Así los pericitos que se encuentran rodeando los vasos pueden comportarse como células madre mesenquimales y los PDGF-BB contenidos en los PRP los liberarían de los vasos; también existen estudios donde se han añadido a los PRP células madre adiposas, produciéndose una mejoría significativa en los síntoma de la artritis (Yong-Gon Koh y colaboradores en Arthroscopy).

rodilla

Reconstrucción de Ligamento Cruzado Anterior: ¿Qué técnica elegir?

RECONSTRUCCION DE LIGAMENTO CRUZADO ANTERIOR. ¿QUÉ TÉCNICA ELEGIR?

 

La elección del injerto para la reconstrucción de una lesión de ligamento cruzado anterior, permanece a día de hoy controvertida. Las opciones existentes en la actualidad incluyen tendones autólogos (del propio individuo) o heterólogos –bien sean estos liofilizados o congelados-.

Dentro de los autólogos se han usado los llamados HTH (Hueso – Tendón – Hueso), y los tendones isquiotibiales (a doble o cuádruple fascículo); estos dos tipos de injertos autólogos son los más usados en todo el mundo, y existen innumerables artículos en la bibliografía que abogan por el uso de uno u otro, variando asimismo las técnicas de fijación empleadas para su integración en el hueso. Ambos sistemas han demostrado sobradamente en la literatura su fuerza tensional y su resistencia a la rotura.

Las razones esgrimidas por los distintos cirujanos para el uso de un sistema u otro pueden sistemizarse de esta manera: El sistema HTH ha sido elegido tradicionalmente por su robustez, opción relativamente fácil y su potencial de incorporación al hueso receptor (fémur y tibia). Los isquiotibiales han sido elegidos por la facilidad en su extracción y fijación, adaptación a múltiples sistemas de anclaje y baja morbilidad (o complicaciones) de la zona donante.

Las revisiones de trabajos en la bibliografía de estudios de primer nivel de evidencia que nos orienten a la elección de uno u otro tipo de tendón nos llevó a elegir 6 artículos antes de 2010, en los cuales no había pacientes esqueléticamente inmaduros, pero en los mismos no se podía determinar la proporción de lesiones agudas (< 3 meses), frente a crónicas (> 3meses), ni tampoco determinaban si existían lesiones meniscales, condrales o patología ligamentosa asociada de modo claro. Y a pesar de que eran estudios prospectivos desde el punto de vista epidemiológico, las cantidades de las muestras era variable y pequeña (65 a 134), existían en todos pérdidas de seguimiento, y no había cálculo de intervalos de confianza, de modo que todos estos trabajos no arrojaron ninguna prevalencia de un tendón sobre otro ni mostraron a los dos años de seguimiento superioridad en los resultados funcionales o laxitudes residuales de rodilla.

Si que todos coincidieron en que existía un aumento del dolor en la cara anterior de la rodilla en los sistemas que usaron el HTH (debido a la debilidad del tendón patelar). Si que existió una mayor laxitud en los sistemas de cuatro tendones de isquiotibiales cuando se usaron instrumentaciones, pero estas fueron en todos los estudios inferiores a los 3 mm.

Por todas estas razones, nos pareció que el sistema de cuatro tendones de isquiotibiales tenía alguna ventaja frente al HTH, y fue el sistema de nuestra elección, mostrándoles algunos ejemplos en el siguiente video.

 

 

 

rodilla

Artroscopia de rodilla en artrosis

 

Tras la aparición y aplicación clínica de la artroscopia a la medicina por Watanabe, autores como Burman comenzaron a usarla rápidamente para tratar los casos de artrosis de la rodilla (1934). Siguieron en la bibliografía resultados que apoyaban su uso, pero la aparición del trabajo de Moseley en 2002, prospectivo, randomizado y con nivel I de evidencia sentó la polémica pues en el mismo se otorgaba a la artroscopia un efecto placebo. De ese modo el papel de la artroscopia en el tratamiento de la artrosis no quedaba claro.

Los estudios son variables, y los datos de medicina basada en la evidencia se han mostrado insuficientes para dirimir las indicaciones específicas, pues en muchos trabajos, falta la estratificación de la severidad de la artrosis de base, las muestras de pacientes son pequeñas, otros son retrospectivos por naturaleza, etc.

Nuestra forma de acturar ha sido la siguiente:

Hemos realizado artroscopias a pacientes afectos de gonartrosis que no han respondido claramente a terapias anti-inflamatorias, a condroprotectores tipo condroitin-sulfato o glucosamina, infiltraciones analgésicas y/o terapia física; medidas que han sido el tratamiento de primera elección iniciado por nosotros. Estos pacientes, en los que se observaban síntomas de naturaleza mecánica, por ejemplo historia de rotura meniscal confirmada por artroscopia o un cuerpo libre, y en los que las radiografías mostraban una artrosis moderada definida por un espacio articular de 3 mm o más y una desviación de menos de 10º en varo o valgo; son los que nos han respondido de manera positiva a los distintos procedimientos artroscópicos que hemos realizado: meniscectomias, lavados, extirpación de cuerpos libres, secciones de ARE si indicadas, etc.

Hemos descartado la realización de la artroscopia en pacientes que tenían una artrosis severa, definida por un espacio articular menor de 2 mm en carga, una desviación mayor de 10º sobre todo si era a expensas de valgo y en casos bilaterales.

Siempre hemos advertido a los pacientes que con este tipo de procedimientos no se alteraba la historia natural de la afectación subyacente, y que con el tiempo muchos de estos síntomas podrían empeorar y necesitar un segundo procedimiento del tipo de una artroplastia de rodilla, pero que la artroscopia nos permitiría en muchos casos dilatarla en el tiempo, y nos asesoraba más sobre las lesiones cartilaginosas a encontrar.

Con esta dinámica hemos obtenido buenos resultados, y exponemos algunos ejemplos en este video.

 

 

 

mano y muñeca

Enfermedad de Dupuytren

ENFERMEDAD DE DUPUYTREN

 

La enfermedad de Dupuytren afecta a la fascia palmar superficial, esta estructura protege a las partes nobles de la mano (nervios, tendones, vasos), de los sobre-esfuerzos mecánicos. De la misma parten prolongaciones hacia la capa más profunda de la piel, para fijar los pliegues de flexión de la mano y los dedos, que son importantísimos en la función de la mano.

Sin adentrarnos en la etiología ni en la fisiopatología de la enfermedad, diremos que podemos diferenciar varios estadios, que fueron clasificados por Tubiana en 1985, según la enfermedad afecte a las estructuras de la palma, los dedos, y el porcentaje de limitación de la extensión de las metacarpofalángicas e interfalángicas o la contractura en flexión de las mismas, así como al número de dedos implicado.

Tradicionalmente se indica cirugía cuando existe una limitación de la función de la mano, y esta cirugía se basa fundamentalmente en una disección de los nervios y paquetes vasculares de la mano y dedos. En la enfermedad están afectados los tractos longitudinales de la fascia y nunca se afectan los tractos transversales.

Es compleja de tratar la lesión cuando se afectan los dedos, porque suelen estar muy comprometidos y alterados anatómicamente los nervios colaterales, de hecho la lesión de los mismos es frecuente y obliga a su reparación microquirúrgica si se detecta. En otro orden de cosas además de la lesión del paquete vascular, al estirar un dedo que ha estado mucho tiempo flexionado en una persona mayor puede conducir a un compromiso circulatorio. Otras lesiones que pueden presentarse incluyen la lesión tendinosa, la infección, la necrosis de la piel, etc. En muchas ocasiones la afectación importante del 5º dedo ha indicado a muchos autores a considerar la amputación del mismo.

En los últimos años se han incorporado a los arsenales terapéuticos el uso de la colagenasa, que produce por digestión enzimática la resolución de muchos de estos cordones, sobre todo cuando están localizados en la palma, no tanto en los dedos donde la extravasación de la enzima puede producir complicaciones en estos nervios.

De otro modo, esta es una enfermedad que puede recurrir tras la intervención, y hay que diferenciar entre la auténtica recurrencia y las contracturas que ocurren por rigideces de los tejidos blandos. También es importante descartar síndromes de salida torácica que pueden ser causa de síndromes de dolor regional complejo (antes Südeck) en el postoperatorio.

En el siguiente video exponemos un caso clínico y en el blog de casos clínicos pueden encontrar más información así como los consentimientos informados.