mano y muñeca

ARTROSIS DEL PULGAR O RIZARTROSIS

ARTROSIS DEL PULGAR O RIZARTROSIS

 

La artrosis del pulgar o rizartrosis es un proceso tan frecuente que supone la causa más frecuente de cirugía en un servicio de cirugía de la mano. Resulta invalidante para el paciente puesto que supone una incapacidad en las funciones principales de la mano, que afectan a la capacidad de oposición del pulgar, a la capacidad de hacer pinzas con los otros dedos, que nos permite coger objetos, instumentos, y poder trabajar con ellos o manipularlos.

La artrosis del pulgar se pone de manifiesto cuando las lesiones han producido un deterioro cartilaginoso, pero esta rizartrosis puede prevenirse en los primeros estadíos si prestamos atención a síntomas clave como dolor del pulgar, dolor al coger objetos, pérdida de fuerza en la mano, disminución de la movilidad. Sobre todo tienen que prestar atención jugadores de golf, jugadores o deportistas que usen la mano: baloncesto, balonmano, voleibol, etc…; así como amas de casa, personas que utilizen las manos en posiciones extremas: peluqueros/as, costureras, sastres, personal de confección; e incluso oficinistas o quienes trabajen mucho con ordenadores.

El mejor tratamiento será la prevención, y para ello se deben de conocer los síntomas iniciales pues de otro modo se desarrollará esta rizartrosis.

Esperamos que este artículo sobre la artrosis del pulgar o rizartrosis, les pueda ser útil a deportistas, trabajadores manuales, y todas aquellas personas que la padezcan.

 

 

La rizartrosis es una de las patologías más frecuentes de consulta por problemas en la mano, y la primera causa de cirugía por dicha afección.
La mano humana, es el instrumento del que se sirve el cerebro, para poder realizar las tareas y llevar a cabo las ideas; nos permite manipular objetos, agarrar, hacer fuerza…..; dentro de la mano, el pulgar o primer dedo, es un logro evolutivo que nos ha permitido diferenciarnos de otras especies, y conseguir los logros que todos vemos. En los simios más evolucionado incluso, el pulgar no puede realizar las funciones del humano, son más pequeños y están implantados más próximales.
La columna del pulgar está formada por el pulgar propiamente dicho, con las falanges (dos en este caso), el metatacarpiano, el trapecio y el escafoides.
La disposición de estos huesos, hace que se puedan realizar las pinzas finas de oposición entre el pulgar y el resto de huesos, y podamos manipular objetos delicados, asimismo que podamos realizar una fuerza precisa y concentrada en un punto.
Con el uso, la edad, la profesión, patologías concomitantes…., la articulación más vulnerable de esta columna del pulgar, la trapecio-metacarpiana, sufre una degeneración, una artrosis en definitiva, y a partir de aquí comienzan los problemas con la mano….
¿QUE SINTOMAS APARECEN?:
Los pacientes afectos de rizartrosis cominzan quejándose de DOLOR, es un dolor que se provoca al manipular objetos, al hacer la pinza.
Como consecuencia del dolor el paciente no puede coger los objetos con FUERZA, por tanto estará DISMINUIDA.
Conforme el proceso avanza los movimientos más extremos comienzan a limitarse: LIMITACION DE LA MOVILIDAD.

En la radiografía de la izquierda, aparece claramente lo que estamos indicando, se trata del primer dedo y en la base del mismo, vemos como debería existir una articulación, la trapecio-metacarpiana, que prácticamente ha desaparecido, existiendo osteofitos (o crecimiento de hueso compensatorio, quistes, geodas….).
Este es un caso de larga evolución, años en los que el paciente ha estado “aguantando” dolor, y que acude con gran limitación de la movilidad y pérdida de fuerza.
TRATAMIENTO:
En los primeros estadíos, el tratamiento consiste en aliviar el dolor, usando para ello de medicación anti-inflamatoria y analgésica, y restringiendo la movilidad mediante el uso de férulas que la limiten y no provoquen el dolor.
En los estadíos más avanzados, el tratamiento será quirúrgico.

Tratamiento Quirúrgico:
Si la articulación no está muy afectada, y dependiendo del proceso de base que haya propiciado la patología, se pueden realizar cirugías para intentar conservar la articulación y que no progrese la enfermedad o lo haga de modo más lento, básicamente mediante osteotomias del primer metacarpiano.
Lo más frecuente sin embargo, es que los pacientes nos consulten cuando la afección está más desarrollada, y tengamos que recurrir a procedimientos sintomáticos, es decir de alivio de los síntomas para tratarles; aquí es donde cobra mucha importancia: La profesión del paciente, el uso que se emplea con la mano, las necesidades, la edad….
El porque de esta diferenciación es sencillo de explicar: Un paciente acude por dolor, limitación de la movilidad y pérdida de fuerza como hemos explicado, en el estado actual de la medicina, por desgracia carecemos de métodos quirúrgicos que puedan satisfacer todos los objetivos a la vez, es decir:
CASO 1.- Si un paciente necesita fuerza en la mano, la operación diseñada para esto aliviará el dolor y mantendrá la fuerza, pero a costa de perder la movilidad de la articulación trapecio-metacarpiana y los movimientos más finos, pues ofreceremos una ARTRODESIS, o fusión de la articulación, que es un procedimiento tradicional que se indica en trabajadores manuales que alivia el dolor conservando la fuerza.

CASO 2.- Un paciente que no necesita fuerza en la mano, con dolor en los movimientos, el caso más frecuente es el de una ama de casa o una persona de mediana edad ( más de 60); en estos casos ofertamos al paciente mantener la movilidad de la articulación (se puede ofertar también una artrodesis), y para ello contamos con dos grandes grupos de técnicas: ARTROPLASTIA DE INTERPOSICIÓN BIOLOGICA o una PROTESIS ARTIFICIAL.
Las Artroplastias de Interposición Biológicas, consisten en interponer un material biológico, la mayoría de las ocasiones un tendón (palmar, abductor…) en la articulación, retirando en muchas ocasiones una de las superficies afectas (normalmente el trapecio). Son técnicas muy efectivas en el alivio del dolor, conservando la movilidad, aunque la fuerza o la capacidad de hacerla se vé mermada (aproximadamente en un 70%).
Las prótesis artificiales, de las que se dispone de distintos modelos, permiten conservar la movilidad, alivian el dolor, y mantienen algo más de fuerza; nuestros resultados personales han sido muy satisfactorios con este tipo de técnicas y en nuestra serie hay pacientes que la llevan implantada más de 20 años. Su problema es el mismo que con otras prótesis, están sujetas al desgaste, a la luxación, a la infección….., etc.

Este artículo sobre la artrosis del pulgar o rizartrosis ha sido elaborado por el Dr. Emilio José Salmerón Martínez; Doctor en Medicina y Cirugía, especialista en cirugía ortopédica y traumatología. Pueden consultarle en cualquiera de sus consultas   y también on-line.

Si les es más cómodo pueden llamar al teléfono de consulta:

868 911 332

 

mano y muñeca

ARTROSIS DE MUÑECA – MANO

ARTROSIS DE MUÑECA Y MANO

La artrosis de muñeca y mano es el episodio final de distintas afecciones que solicitan la muñeca bien por microtraumatismos repetidos o bien por procesos agudos. Prestar atención a pequeñas lesiones que acontecen en el medio deportivo (jugadores de golf, pádel, tenis, baloncesto….), laboral, actividades (motoristas, ciclistas, escaladores….), suele ser la mejor forma de prevención de este proceso que cursa con dolor e incapacidad manifiesta. El tratamiento de la artrosis de muñeca y mano se ha visto favorecido en los últimos años por la aparición de técnicas quirúrgicas, muchas de ellas novedosas, que hay que individualizar según el paciente.

Debemos prestar especial atención a lo que consideraríamos una “muñeca de riesgo”, que se presenta en pacientes que bien por sus aficiones, por su trabajo o por accidentes, desarrollan una muñeca dolorosa, rebelde al tratamiento convencional. En este sentido la consulta con un cirujano ortopédico especializado en mano es mandatoria, pues nos permitirá cuando menos descartar procesos -que trataremos en otros artículos- que necesitan un tratamiento urgente: véase fracturas de escafoides, lesiones de ligamentos intrínsecos -como el escafolunar que puede conducir a una muñeca SNAC, artrósica, y que se ha descrito últimamente como la causa más frecuente de artrosis de la muñeca, procesos crónicos agudizados -ejemplo una enfermedad de Kienbock-; o procesos ocultos que requerirán de técnicas más específicas para diagnosticarlos (RMN y artro-RMN) y tratarlos (artroscopia de muñeca), como pueden ser lesiones condrales o cartilaginosas, lesiones ligamentosas….

Cuando nos encontremos con la lesión establecida, que se manifestará por dolor, incapacidad, dificultad para realizar nuestras tareas ordinarias o profesionales, incluso practicar nuestras hobbies, tenemos una serie de técnicas quirúrgicas que debemos de individualizar según las necesidades del paciente, y que nos permitirán continuar teniendo una muñeca útil.

Así si lo que precisamos es fuerza podemos decantarnos por una artrodesis total de muñeca, como el paciente que aparecía en el video, o por una artrodesis parcial, que permite mantener unos grados de movilidad y que alivia igualmente el dolor. Si la artrosis afecta a la primera hilera del carpo, podemos decantarnos por una carpectomia de la hilera próximal, que permite mantener la movilidad, aunque resta algo de fuerza. En casos más específicos de artrosis secundarias a pseudoartrosis de escafoides carpiano, las artrodesis cuatro esquinas, han dado unos resultados alentadores y muy satisfactorios.

Las prótesis de muñeca han superado en resultados las de generaciones precedentes, si bien ponemos un caso nuestro en el vídeo, no es una técnica que podamos recomendar de primera elección, porque hay que analizar muy bien el sustrato del paciente, y lo que éste pretende al someterse a esta intervención para poder aconsejarla.

En definitiva hoy contamos con un arsenal terapéutico que nos permite tratar al paciente un poco “a la carta”, con técnicas que han superado el paso del tiempo por sus resultados, que permitirán volver a su profesión, a su deporte o a su hobbies en un tiempo prudencial de recuperación. Siempre apoyadas por técnicas de fisioterapia adecuadas y precisas.

La artrosis de muñeca y mano es un artículo divulgativo elaborado por el Dr. Emilio J. Salmerón Martínez, Doctor en Medicina y Cirugía, Especialista en Cirugía Ortopédica y Traumatología, al que pueden consultar en su consulta privada o a través de video-conferencia.

Pueden llamarnos: 868 911 332

 

rodilla

PROTESIS DE RODILLA

PROTESIS DE RODILLA

Una prótesis de rodilla es un sistema artificial ideado para sustituir las superficies articulares dañadas por artrosis (deterioro articular del cartílago), bien sea primaria (donde la causa más importante es la edad jugando el sobrepeso o la genética un importante papel), o secundaria (a artritis -enfermedades reumáticas-, desaxaciones -genu varo o valgo-, traumatismos -fracturas o lesiones condrales-, infecciones antiguas -si están activas es una contraindicación formal el implantar una prótesis-, o iatrogénicas -secuelas de intervenciones pasadas-).
Son contraindicaciones formales para el implante de una prótesis de rodilla la existencia de una infección activa, o un déficit del mecanismo extenso del músculo cuadriceps, existen contraindicaciones relativas como la afectación vascular o nerviosa, determinadas enfermedades neurovegetativas, sobrepeso extremo, etc…; en cualquier caso su médico le indicará cual es la mejor opción para usted.
Las prótesis tienen unos sistemas de fijación que pueden ser mecánicos o primarios (tornillos, aletas, tetones…) o mediante polimetilmetacrilato (el llamado “cemento”, que es un método mediante el cual se añade a un polímero en polvo un medio acuoso, desarrollándose una reacción exotérmica, que provoca que el sistema se endurezca y expanda y sirva como soporte o fijación -analogía con el empleado en construcción-), y que intentan conseguir una fijación secundaria o biológica donde el hueso se integra (o crece dentro de la prótesis), existiendo para este paso metales que muestran mayor poder de osteointegración que otros (por ejemplo el titanio, o revestimientos biológicos como la hidroxiapatita o el coral). Todos los sistemas tienen unas ventajas y unos inconvenientes, que implican estudios de bioingenieria médica importantes. En este sentido su médico le puede indicar más acerca de la tribología de la prótesis que le van a implantar, y el sentido de su elección.

Pueden consultar más en nuestra sección de casos clínicos, apartado de rodilla:

traumatologiaycirugiaortopedica.blogspot.com

mano y muñeca

Síndrome del túnel carpíano

SINDROME DEL TUNEL CARPIANO

 

El síndrome del túnel carpiano es la compresión o atrapamiento del nervio mediano en la muñeca. Es una patología de consulta muy frecuente en las consultas de traumatología y motivo de cirugía.

Conocer los síntomas del síndrome del túnel carpiano es muy importante para los pacientes, para poder consultar de forma temprana a su médico y optar por el tratamiento más oportuno.

El tratamiento en la mayoría de los casos debe ser quirúrgico liberando al nervio de las posibles compresiones, y evitando que se produzcan fenómenos degenerativos en el mismo, pues cuanto más se tarde en liberarlo peores resultados quirúrgicos podremos esperar.

Si se deja evolucionar mucho tiempo el síndrome del túnel carpiano, el paciente perderá gran parte de la sensibilidad de la mano. De ahí la importancia de tener una información veraz y efectiva de en qué consiste y su tratamiento.

El síndrome del túnel carpiano es una patología muy frecuente, afecta a personas que trabajan con las manos en posiciones de flexión forzada (limpiadoras, amas de casa, oficinistas, etc…), también puede aparecer en pacientes con patología deportiva por sobreuso.

Los síntomas iniciales suelen ser los hormigueos o el adormecimiento de los dedos de la mano, que en principio el paciente suele relatar por la noche. Sin existir una clara coincidencia, bien sea por la distribución del nervio mediano, bien sea porque en el paciente pueden coexistir por el sobreuso del hombro una patología de manguito rotador del hombro, lo cierto es que muchos pacientes indican dolor de mano y hombro, y por ello en algunos momentos se le conoce como síndrome hombro-mano.

El nervio afectado es el mediano, el cual es un nervio sensitivo en la mano de forma predominante, y su territorio de distribución suelen ser los tres primeros dedos de la mano y la mitad radial del cuarto, que son los dedos que el paciente relata como afectados. La afectación del cuarto y quinto dedo suele corresponder a la inervación sensitiva del nervio cubital, y es también un síndrome de compresión pero diferente, que se produce por compresión de este nervio normalmente en el codo, y también en la muñeca, será objeto de otro artículo.

El nervio mediano también da inervación motora a unos músculos de la mano, los de la zona tenar, o del pulgar, fundamentalmente al músculo que hace la oposición, pero es muy raro que se afecte esta rama o el paciente nos consulte por este motivo, y si lo hace la afectación del nervio está muy avanzada.

Existen unas pruebas clínicas para ponerlo de manifiesto, que son las maniobras de Phalen y de Tinnell, que orientan al médico pero éste ordenará una electromiografía o prueba de conducción nerviosa, que nos dará con objetividad el grado de afectación nerviosa, además nos permitirá predecir el resultado, la urgencia en la cirugía y la recuperación final que experimentará el paciente.

La intervención persigue en último término liberar el nervio y descomprimirlo, y para ello se procede a la sección del ligamento retinacular transverso que actúa como techo del túnel carpiano (en el vídeo se expone gráficamente lo expuesto).

La urgencia de liberar el nervio mediano, comprimido en el síndrome del túnel carpiano es debida a que cuanto mayor y más duradera sea la compresión, se producen degeneraciones en los axones, de las células que componen los fascículos del nervio, y que son los que le conforman, de modo que se produce una degeneración denominada walleriana, y que en último término significa que cuando el nervio se libere o se descomprima tras la intervención quirúrgica no volverá a retornar al 100% de su situación previa, persistiendo una lesión en el mismo.

De ahí que la afirmación de que no depende del cirujano la recuperación nerviosa, hay que tomarla como que será el nervio el que tras su liberación por la compresión producida en el síndrome del túnel carpiano, el que tendrá que ir recuperándose, para que vuelva a conducir la sensibilidad de la mano hacia las zonas sensitivas de la corteza cerebral.

Tras la liberación del síndrome del túnel carpiano, los síntomas que el paciente experimenta en primer lugar son la recuperación de la sensibilidad, y la sensación subjetiva de que la mano no se le duerme tanto o tan frecuentemente.

Indicará una pérdida de fuerza, pues se ha cortado un ligamento que resulta fundamental para mantener los tendones flexores en su posición, pero se irá recuperando en gran medida y en unos meses el paciente prácticamente no notará este síntoma – o más bien no será consciente del mismo -.

Como en toda cirugía existen unas complicaciones que pueden aparecer y que quedan reflejadas en los consentimientos informados (que pueden consultar en el blog de casos clínicos, apartado de mano ), siendo las más frecuentes la posibilidad de recidiva o los problemas con la cicatriz (motivo por el que usamos muchas veces la liberación artroscópica para minimizarla); pero esta es una cirugía que tiene una tasa de buenos o excelentes resultados en un porcentaje muy elevado, y permite en un tiempo muy breve al paciente reincorporarse a sus actividades.

Este artículo sobre la artrosis del pulgar o rizartrosis ha sido elaborado por el Dr. Emilio José Salmerón Martínez; Doctor en Medicina y Cirugía, especialista en cirugía ortopédica y traumatología. Pueden consultarle en cualquiera de sus consultas y también on-line.

Si les es más cómodo pueden llamar al teléfono de consulta:

868 911 332

pie y tobillo

FASCITIS PLANTAR

FASCITIS PLANTAR

 

¿QUÉ ES?

 

Es un proceso de dolor en el talón, donde las causas no están claras, pueden ser microtraumatismos repetidos o procesos degenerativos –desgarros- en el origen de la fascia plantar en el talón.

En nuestro medio se la relaciona con el “espolón calcáneo”, pero pueden no tener relación pues son muchos los procesos donde éste está presente y no es doloroso.

Se presenta típicamente en personas de edad mediana, en muchas ocasiones con sobrepeso, no recuerdan que hayan tenido ningún proceso traumático, aunque en muchas ocasiones al interrogatorio relatan un sobresfuerzo, inicios deportivos, o cambios bruscos más o menos temporales en la actividad laboral o deportiva….; es típico que el dolor se presente al levantarse por la mañana y dar los primeros pasos, posteriormente indican que cuando el pié se calienta mejora y disminuye, volviendo a aparecer al final del día, sobre todo si ha estado mucho tiempo de pié o caminando.

Cuando se explora al paciente presenta una marcha antiálgica, evitando apoyar el talón, y aparece un dolor a la presión en la zona central o anterointerna del talón, en ocasiones se irradia hacia la parte anterior del pié siguiendo la fascia. Los síntomas se reproducen cuando se presiona el punto de dolor en el talón o se estirán los dedos hacia atrás (se tensa la fascia). Es frecuentísimo encontrar un tendón de Aquiles tenso, pues la contractura del mismo tiene una gran importancia en su etiología.

Es muy frecuente y las personas solicitan consulta por este motivo, casi un 10% de personas lo presentan, y la proporción es similar entre corredores –que están muy afectados-, y pensamos particularmente que en los últimos años se está aumentando la incidencia por el tipo de calzado que se ha puesto de moda: cada vez menos suela, y cada vez menos tacón (si la persona tiene sobrepeso o si hay un acortamiento de Aquiles es contraproducente este zapato).

Son muchos los tratamientos que se han empleado y en la medida de lo posible en otro artículo hablaremos sobre ellos, pues muchos son controvertidos y no hay evidencias científicas que soporten su uso en muchos de ellos…, por eso muchos de los tratamientos no son efectivos o tardan mucho en hacer efecto, o sólo mejoran temporalmente los síntomas, pero casi un 90% de los pacientes van a mejorar y sólo un 10% van a precisar de cirugía. Al menos esto es lo que siempre se ha indicado.

 

¿CON QUÉ SE CONFUNDE?

A modo de ejemplo ponemos algunos cuadros que pueden producir dolor en el talón, y las pruebas que solemos usar para descartarlos, pero de todas ellas la más efectiva nos parece la clínica.

Tendinitis del tibial posterior: En esta afectación, que es la causa más frecuente de pie plano del adulto en nuestro medio, se produce una tendinitis de este, y produce dolor en la cara interna del talón, una exploración física revela dolor en la cara interna del pie-tobillo, y al poner al paciente en apoyo monopodal y pedirle que se ponga de puntillas aparecerá un dolor por la cara interna…, hay otros signos físicos y las radiografías pueden poner de manifiesto un aplanamiento del arco interno si el proceso está más avanzado, la ecografía y la RMN pueden poner de manifiesto lesiones típicas de tendinitis o roturas intrasustancia.

Atrapamiento nervioso: sobre todo de la rama al abductor del quinto dedo que es la primera división del nervio plantar externo, se le conoce como nervio de Baxter, y es un síndrome de compresión nerviosa (como el mediano en la muñeca) producido por la compresión entre el abductor del dedo gordo y el músculo cuadrado plantar. Aparece un dolor a lo largo del trayecto del nervio en la región de la planta del pié. Las EMG no siempre lo demuestran, pero puede servirnos para descartar radiculopatías o síndromes del túnel tarsiano, también debemos de realizar radiografías para descartar fracturas de estress del calcáneo o tumores óseos.

Fracturas de estrés del calcáneo: lo pueden poner de manifiesto una radiografía o una gammagrafía, o mejor una RMN.

Enfermedades reumáticas: Sobre todo si se son bilaterales, en mujeres jóvenes y sin otros factores concurrentes debemos de pensar en un síndrome de Reiter, y puede ser necesario realizar una batería de pruebas analíticas reumatológicas (enfermedades autoinmunes ocultas).

Artrosis subastragalina, Síndrome del túnel tarsiano, Discopatía lumbar, Enfermedad vascular periférica con isquemia.

 

¿Cómo se trata?

 

En un 90% de los casos el cuadro remitirá con el tiempo, pero el plazo de tiempo que tarda en remitir puede ser desesperante para el médico y el paciente.

Existen múltiples tratamientos médicos-ortésicos, de los que nos ocuparemos en otra ocasión, entre los que figuran ejercicios de estiramientos (sobre todo si tenemos unos Aquiles cortos), pérdida de peso (si ha habido un aumento del mismo), modificaciones en el calzado, plantillas ajustadas y personalizadas, anti-inflamatorios…., estos serían la primera línea de tratamiento; si fallan se pueden recurrir a terapias más invasivas como la iontoforesis, infiltraciones, ondas de choque, toxina botulínica…

Los estudios de evidencia científica para estos tratamientos no están claros, y hay confusión en la bibliografía por estudios duplicados, bajo nivel de evidencia, conflictos de intereses…, etc.

 

SI ME DECIDO POR EL TRATAMIENTO QUIRURGICO

 

Clásicamente se decide este cuando fallan las medidas ortopédicas convencionales.

Pero no está claro cuando se admite este fallo, por lo que debe ser un tratamiento consensuado con su médico, pues la fecha que hablan las distintas publicaciones es muy variable para considerar este: 3 meses, 6 meses, 1 año….

Cuando se decide el tratamiento quirúrgico se puede optar por la fasciectomia plantar percutánea, por la liberación endoscópica o por la fasciectomía abierta….

Los resultados quirúrgicos muestran que entre el 75-95% de los pacientes mejoran

NO existen estudios que demuestren superioridad de una técnica sobre otra, si que los endoscópicos o percutáneos el postoperatorio es más favorable.

Debo de conocer que durante las primeras semanas deberé andar con el talón protegido o con zapatos especiales, descarga de peso con bastones, que entre las 6-12 semanas iré recuperando mi nivel de actividad normal, estando prohibidos al principio las actividades que impliquen impactos repetidos sobre el talón (saltos, etc…) y que será a partir de los 3 meses cuando comenzaré a notarme mejor.

 

DE QUÉ COMPLICACIONES ME TIENE QUE ADVERTIR MI MÉDICO

 

Las más frecuentes suelen ser:

 

PIE PLANO SECUNDARIO.- Se aconseja para evitarlo no hacer una liberación completa, un 50% es lo acordado en los estudios, limitar el soporte de peso en el postoperatorio inmediato, y uso de plantilla posterior de soporte.

DOLOR EN EL DORSO Y EL MEDIOPIE.- Suelen ser fenómenos de adaptación de las cápsulas articulares, suelen resolverse, es beneficioso el uso de una plantilla

DAÑO NERVIOSO.- Hay que evitar incisiones longitudinales, pero aún así puede lesionarse sobre todo el nervio plantar lateral.

LESION DE LA MUSCULATURA INTRINSECA PLANTAR.- Se recomienda realizar por ello disecciones no muy extensas

INFECCION .- Es muy rara.

 

En el siguiente vídeo le hacemos una aproximación del tratamiento.

 

PRP

PLASMA RICO EN PLAQUETAS, PRP

PLASMA RICO EN PLAQUETAS: PRP.
ESTADO ACTUAL

Cuando se intenta ver si el tratamiento con plasma enriquecido en plaquetas es útil o no para el tratamiento de diversas afecciones, una consulta de la bibliografía reciente, nos lleva a encontrarnos más de 7000 artículos en Pubmed (buscador médico), y seleccionando estos por niveles de evidencia científica, nos encontramos un empate entre el número de trabajos que nos indican que si es útil con una diferencia estadísticamente significativa (Peerbooms, AJSM, 2010; Kon, KSSTA 2010; Filardo, KSSTA,2010, Gosens, AJSM,2011, etc) frente a quienes indican que no hay diferencias significativas (Silva, KSSTA, 2009; Creaney,BJSM, 2011; DE Jongue, AJSM,2011; Schepull, AJSM, 2011….etc).
Para ver si en el futuro esta será una terapia que pueda usarse con mayor eficacia y eficiencia, hemos consultado la bibliografía y hemos añadido nuestra experiencia e intentaremos que las conclusiones puedan ser entendibles por cualquier paciente que pueda precisar esta terapia.
A.- NO TODOS LOS PRP SON IGUALES Y NO TODOS LOS PRP ACTUAN IGUAL SEGÚN LA INDICACION CLINICA.
Los PRP se componen de: Plaquetas, Factores de crecimiento, Glóbulos blancos, Glóbuos Rojos.
Las indicaciones clásicas para las que se han usado han sido: Tendinopatías, Ligamentos y curación de tendones, Artrosis.
Pero no todos los PRP se crean de forma igual, han oído hablar de sistemas abiertos y cerrados, estos últimos son los que la industria médica nos facilita de forma más comercial, y estudios ponen de manifiesto que dentro de éstos no existe la misma concentración de factores de crecimiento y porcentaje de concentrado de plaquetas (Castillo, Universidad de Stanford, California).
Una de las mayores diferencias entre los distintos PRP comerciales se basa en la cantidad de células blancas que contienen:
– Histológicamente (Dragoo), los PRP ricos en leucocitos producen una respuesta inflamatoria más importante.
– La cantidad de leucocios influye en la concentración de factores de crecimiento y citokinas, influyendo en el anabolismo y el catabolismo., y de este modo condicionando una respuesta inflamatoria mayor.
– los PRP ricos en células blancas incrementan los mediadore pro-inflamatorios (IL 1B, IL-6, IFN-y y TNF-α y los bajos en leucocitos incrementan los mediadores anti-inflamatorios (IL-4 e IL 10)
Cuando Los PRP se inyectan en una articulación (Ejemplo: rodilla, hombro…), se debe de tener en cuenta:
1.- Las células sinoviales –articulares- no reaccionan bien frente a los glóbulos rojos –comparar con los derrames articulares de la hemofilia-, ni a los PRP que contengan muchos leucocitos. Aunque recientes estudios indican que puede existir una sensibilidad individual.
2.- La adición de leucocitos a los PRP puede no tener un efecto beneficioso, tanto en los estudios de laboratorio por el aumento de la respuesta inflamatoria, como en los estudios clínicos, donde la adición de éstos a los PRP ha causado mayor dolor e inflamación (Filardo, KSSTA, 2012), mientras que el empleo de PRP pobres en leucocitos ha demostrado tener un efecto beneficios y superior al ácido hialurónico en la artrosis de rodilla (Patel, AJSM, 2013; Cerza, AJSM 2012; Sanchez, Artroscophy 2012).
Cuando los PRP se inyectan en un tendón, los PRP RICOS en leucocitos han demostrado ventajas frente a los pobres en leucocitos, que apenas mostraron beneficios ( Schepull, AJSM, 2011; De Jonge AJSM, 2011, De Voss; JAMA, 2010; -Estos tres estudios realizados en tendones de Aquiles-; Krough, AJSM, 2013, Creaney, BJSM, 2011; Raeissadat, PRT, 2014 –todos estos en codo-, Kesikburun, AJSM, 2013; en hombro). Las mejores combinaciones han sido tendinopatias patelares tratadas con PRP ricos en factores plaquetarios (Vetrano, AJSM, 2013, Dragoo, AJSM, 2014; donde incluso los efectos han mejorado con el tiempo; y en tendinopatías de la región del codo tratadas con PRP ricos en factores plaquetarios, que han reafirmado sus ventajas frente a los pobres (Mishra, AJSM, 2014, Thanasas, AJSM 2011; y Peerboons, AJSM, 2010; -este último mostraba ventajas frente a corticoides-).

La conclusión que se debe extraer de estos datos es por tanto: “ SE DEBEN ELEGIR SISTEMAS FLEXIBLES, DONDE PUEDAN MODIFICARSE LAS FORMULACIONES Y CANTIDADES DE LEUCOCITOS, GLOBULOS ROJOS Y PLAQUETAS, DE MODO QUE SI VAMOS A USARLOS EN UNA ARTICULACION, DEBEN DE TENER POCAS CELULAS ROJAS Y/O LEUCOCITOS, MIENTRAS QUE SI VAMOS A USARLOS EN UN AMBITO EXTRA-ARTICULAR –TENDON-, PUEDAN AUMENTARSE LAS CANTIDADES DE LEUCOCITOS…”
Recordar también que pueden haber localizaciones donde los PRP no sean tan efectivos como en otras: ejemplo Aquiles.

B.- Usar PRP que posean componentes sanguíneos además de las plaquetas que sean beneficiosos. Uno de ellos en concreto la alfa-2-Macroglobulina, proteína inhibidora de proteasas (MMPs y ADAMTS), que actúa regulando citokinas y factores de crecimiento, en este sentido se pueden aumentar o enriquecer los PRP con esta macroglobulina que actúa disminuyendo la respuesta inflamatoria.

C.- Actuar sobre los PRP de modo que se disminuyan las concentraciones de factores de crecimiento que se sabe que no son beneficiosos o tienen un efecto anti-condrogénico:
C.1.- Son factores de crecimiento pro-condrogénicos:
TGFB-1
IGF-1
bFGG
BMP-2
C.2.- Son factores de crecimiento anti-condrogénicos:
VEGF
IGFBP-2
IGFBP-3
PDGF-AA
PDGF-AB
PDGF-BB
EGF
De modo que puedan en los PRP activados, neutralizar factores de crecimiento específicos que se sepan que no poseen propiedades óptimas mediante anticuerpos, y la ausencia de estos factores neutralizados y la presencia de los deseados puede confirmase mediante técnicas de ELISA. Es lo que se denominaría SEGUNDA GENERACION DE PRP.

D.- Finalmente la adición de células que mejoren la inducción o produzcan señales de activación, y dentro de éstas las células mesenquimales (MSCs) o las células adiposas derivadas de las células madre (ADSCs), pueden ser el futuro, pues pueden mejorar las propiedades de los PRP en gran medida. Así los pericitos que se encuentran rodeando los vasos pueden comportarse como células madre mesenquimales y los PDGF-BB contenidos en los PRP los liberarían de los vasos; también existen estudios donde se han añadido a los PRP células madre adiposas, produciéndose una mejoría significativa en los síntoma de la artritis (Yong-Gon Koh y colaboradores en Arthroscopy).