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CARTILAGO DE LA RODILLA. LESIONES Y TRATAMIENTO

CARTILAGO ARTICULAR. LESIONES Y TRATAMIENTO

Las lesiones del cartílago articular de la rodilla son lesiones graves, dada la alta especialización de este tejido, y la escasa capacidad regenerativa, pues las lesiones curan hacía un tejido fibrocartilaginoso que no posee las capacidades biomecánicas del primitivo. De ahí que estas lesiones sean la base de la artrosis en las distintas articulaciones del cuerpo.
Su tratamiento requiere conocer las diferentes técnicas descritas para ello, muchas conocidas desde hace tiempo, otras mas recientes, como los cultivos de condrocitos y las denominadas MASS, o técnicas de andamiaje que tanto se están prodigando en nuestros días.
Por otra parte existen variables dentro de la lesión que sientan un pronóstico más o menos afortunado en su tratamiento que son preciso conocer, como el tamaño de la lesión, el que asiente en una superficie de carga o que sean lesiones especulares (a ambos lados de la articulación), etc.
También debe de considerarse que existan lesiones asociadas como lesiones de meniscos, ligamentos, o deformidades en el plano frontal (genu varo/valgo) o sagital (genu recurvatum). En dicho caso hay que reparar o solucionar estas lesiones para obtener un resultado adecuado en el tratamiento.
Los algoritmos del tratamiento de estas lesiones, dependen de la profundidad que alcanza, es decir si la lesión sólo afecta al cartílago articular (lesión condral), afecta también al hueso subcondral (lesión osteocondral), o existe una base fisiológica vascular (osteocondritis disecante), según estos tipos, y en base a las clasificaciones de Outerbridge, Jackson, y fundamentalmente al tamaño en superficie de la lesión medida tanto por TAC como por RMN, y a las variables mencionadas, esto es: si la lesión afecta a la zona de carga articular, zona submeniscal, tróclea femoral, o se trata de una lesión especular. En resumen, con las consideraciones dadas por los algoritmos de tratamiento y las consideraciones de las variables, podríamos indicar que las lesiones, podríamos considerarlas como aquellas que son superiores a los dos centímetros cuadrados de superficie, entre uno y dos centímetros y las inferiores a los dos centímetros.
Las superiores a los dos centímetros, los artículos publicados en base a evidencia científica y salvo otras consideraciones, indican que los mejores resultados obtenidos y por ello se aconseja el tratamiento por técnicas de trasplante de condrocitos, bien sean en sus facetas de condrocitos sólos, malla de condrocitos (ACI, CACI, MACI), y a este respecto en España, el profesor Guillén posee una amplia casuística, además de haber conseguido tratamientos con las mayores concentraciones celulares, y ser un investigador de renombre en el tema. Personalmente hemos aprendido siempre mucho con él y debemos de congratularnos de sus logros reconocidos internacionalmente.
Entre uno y dos centímetros pueden tratarse mediante técnicas de mosaicoplastia, las cuales han experimentado un gran avance en cuanto al instrumental disponible para realizarlas, además de poder suplementarse en ocasiones con técnicas de andamiaje.
Inferiores a un centímetro pueden ser abordadas mediante técnicas de microfracturas, suplementadas con ácido hialurónico, viscosuplementación, factores de crecimiento, PRP, etc…
En el siguiente vídeo exponemos los algoritmos de tratamiento:

No todas las lesiones necesitan un tratamiento quirúrgico, y en función de la clínica puede comenzarse por un tratamiento conservador, pero eso sí con un seguimiento muy preciso de la lesión.
Si falla este tratamiento conservador, o si se dan las condiciones de dolor, derrames frecuentes, incapacidad, etc…; es cuando debemos plantearnos un tratamiento quirúrgico, que deberemos de ofertar en base a las expectativas del paciente, pues no es lo mismo el tratar a un deportista o atleta, que a un “amateur”, a un adolescente, o a un trabajador. Los tratamientos deben de individualizarse en base a las necesidades reales, y a lo que podemos aportar con el mínimo riesgo y las máximas garantías de éxito.
También hay que considerar los costos de los procesos, pues sobre la técnica base habrá que añadir suplementos del doble del precio de la intervención si usamos técnicas de microfracturas, que pueden llegar al triple si se usan los productos MASS, o a cinco veces en el caso de los transplantes de condrocitos.
En el siguiente vídeo se exponen las principales técnicas y se argumentan con los mejores datos de la bibliografía científica.

También debe de considerarse si existe una patología concomitante en la rodilla, pues esta debe de tratarse. Por ejemplo, hoy sabemos que una rodilla que ha sido sometida a una meniscectomía externa, evoluciona a una artrosis del compartimento externo, desarrollándose un genu valgo progresivo. Por ello en un paciente joven no se han de escatimar esfuerzos en tratarla con transplantes meniscales, o incluso con cultivos condrales, pues ambas técnicas no son incompatibles e incluso se complementan. Si además existe una deformidad asociada, se puede añadir a la técnica una osteotomía.
Todo esto lo exponemos en el siguiente vídeo.

 

ESTE ARTÍCULO HA SIDO ELABORADO POR EL DR. EMILIO J. SALMERON MARTINEZ, DOCTOR EN MEDICINA Y CIRUGIA, ESPECIALISTA EN CIRUGIA ORTOPEDICA Y TRAUMATOLOGIA. PROFESOR CLINICO ASOCIADO DE DICHA ESPECIALIDAD EN LA UNIVERSIDAD DE MURCIA.

ESPERAMOS QUE PUEDA SERLES DE UTILIDAD.

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TRANSPLANTE DE APARATO EXTENSOR DE LA RODILLA

 

 

Una de las técnicas quirúrgicas que más despiertan la curiosidad en Medicina es el tema de los trasplantes, en el campo de la Cirugía Ortopédica y Traumatología los transplantes suenan a reimplantes de miembros, a transplantes microquirúrgicos de extremidades (manos, etc). Dentro de estos transplantes, aceptando el término genérico de esta entidad, el transplante de tendones y hueso es una técnica habitual en nuestros servicios (injertos óseos libres o vasculares, ligamentoplastias heterólogas, etc…). Ha sido posible gracias al desarrollo de los bancos de huesos y tejidos, y al hecho de la relativa acelularidad (o escasa cantidad de células) presente en los tendones, que conlleva que no se manifiestan de forma florida los mecanismos de reacción inmune o rechazo al tejido transplantado.

En el tratamiento de la artrosis de la rodilla, el desarrollo de las prótesis ha supuesto un avance enorme, y la solución eficaz y eficiente de los problemas de dolor, incapacidad de deambulación y movilidad para un colectivo enorme de personas afectas por este problema. Sin embargo el déficit de un aparato extensor competente es una contraindicación formal para implantar una prótesis de rodilla, teniendo que recurrir a otras técnicas como las artrodesis de rodilla, o procedimientos paliativos.

Aún así las personas portadoras de una prótesis de rodilla, que por desgracia sufren una lesión en el mecanismo extensor de la rodilla: CUADRICEPS-TENDON DEL CUADRICEPS-PATELA (RÓTULA)-TENDON PATELAR- TIBIA, ven seriamente comprometida la posibilidad de mantener la función articular, y más aún de conservar la prótesis.

Por ello se desarrollaron técnicas para tratar esta complicación, indudablemente lo primero es pensar en realizar una técnica con los propios tendones del paciente, pero en un gran número de ellos, son rodillas multioperadas, o estos no están disponibles (les dedicaremos otro capítulo a estas técnicas).

La aparición de los primeros resultados en la literatura con éxitos relativos en el tratamiento empleando injertos de hueso-tendón completos, llevó a profundizar en la técnica, y así hoy día es una realidad,  accesible y sencilla, y con un margen de garantías suficiente como para indicarla en múltiples procedimientos.

De otro modo, no han de realizarse tratamientos para evitar el Rechazo de los tejidos implantados, lo que supone  sin duda una ventaja increíble.

Así podemos solucionar problemas muy serios en pacientes que padecen este problema, y en otros casos podemos dar calidad de vida y autonomía a personas que la tienen limitada.

Exponemos de forma sencilla lo que es la técnica, cómo la realizamos nosotros, y mostramos un ejemplo clínico de aplicación que la ilustra.

Queremos dar la gracias a los Doctores Simón Campos y Pedro Guillén, que nos enseñaron y guiaron en el tratamiento de estas patologías, maestros y conocedores en profundidad de esta articulación de RODILLA.

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TRANSPLANTE DE MENISCO

Se presenta la técnica quirúrgica para la realización de un transplante meniscal.S

Se exponen dos casos clínicos, en ambos la técnica se ha asociado a una ostentomía femoral de sustracción para recuperar el eje de carga de la extremidad.

Asimismo en un caso se ha añadido una técnica de injerto de consorcios autólogos, cultivados en malla, conocida como MACI.

Se muestra como estas técnicas no son incompatibles, sino más bien complementarias y pueden asociarse.

En nuestro caso siempre hemos realizado primero el transplante de menisco, al que hemos asociado si nos ha parecido necesario la técnica MACI, y posteriormente una vez recuperada la fleco-extensión de la rodilla, hemos añadido de ser necesaria la osteotomía femoral.

Con esta pauta nuestros resultados han sido sistemáticamente excelentes.

En la técnica de transplante meniscal externa, nos hemos decantado por conservar ambos extremos meniscales unidos por el fragmento óseo original, realizando un marqueteado de la meseta huésped, pues de este modo conservamos las inserciones del menisco a transplantar en su longitud original y evitamos “pliegues” o tensiones que puedan comprometer el injerto.

En las osteotomías siempre nos hemos decantado por las osteotomías de sustracción por medial, pues nos han parecido biomecánicamente más estables.

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PROTESIS DE RODILLA

PROTESIS DE RODILLA

Una prótesis de rodilla es un sistema artificial ideado para sustituir las superficies articulares dañadas por artrosis (deterioro articular del cartílago), bien sea primaria (donde la causa más importante es la edad jugando el sobrepeso o la genética un importante papel), o secundaria (a artritis -enfermedades reumáticas-, desaxaciones -genu varo o valgo-, traumatismos -fracturas o lesiones condrales-, infecciones antiguas -si están activas es una contraindicación formal el implantar una prótesis-, o iatrogénicas -secuelas de intervenciones pasadas-).
Son contraindicaciones formales para el implante de una prótesis de rodilla la existencia de una infección activa, o un déficit del mecanismo extenso del músculo cuadriceps, existen contraindicaciones relativas como la afectación vascular o nerviosa, determinadas enfermedades neurovegetativas, sobrepeso extremo, etc…; en cualquier caso su médico le indicará cual es la mejor opción para usted.
Las prótesis tienen unos sistemas de fijación que pueden ser mecánicos o primarios (tornillos, aletas, tetones…) o mediante polimetilmetacrilato (el llamado “cemento”, que es un método mediante el cual se añade a un polímero en polvo un medio acuoso, desarrollándose una reacción exotérmica, que provoca que el sistema se endurezca y expanda y sirva como soporte o fijación -analogía con el empleado en construcción-), y que intentan conseguir una fijación secundaria o biológica donde el hueso se integra (o crece dentro de la prótesis), existiendo para este paso metales que muestran mayor poder de osteointegración que otros (por ejemplo el titanio, o revestimientos biológicos como la hidroxiapatita o el coral). Todos los sistemas tienen unas ventajas y unos inconvenientes, que implican estudios de bioingenieria médica importantes. En este sentido su médico le puede indicar más acerca de la tribología de la prótesis que le van a implantar, y el sentido de su elección.

Pueden consultar más en nuestra sección de casos clínicos, apartado de rodilla:

traumatologiaycirugiaortopedica.blogspot.com

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Reconstrucción de Ligamento Cruzado Anterior: ¿Qué técnica elegir?

RECONSTRUCCION DE LIGAMENTO CRUZADO ANTERIOR. ¿QUÉ TÉCNICA ELEGIR?

 

La elección del injerto para la reconstrucción de una lesión de ligamento cruzado anterior, permanece a día de hoy controvertida. Las opciones existentes en la actualidad incluyen tendones autólogos (del propio individuo) o heterólogos –bien sean estos liofilizados o congelados-.

Dentro de los autólogos se han usado los llamados HTH (Hueso – Tendón – Hueso), y los tendones isquiotibiales (a doble o cuádruple fascículo); estos dos tipos de injertos autólogos son los más usados en todo el mundo, y existen innumerables artículos en la bibliografía que abogan por el uso de uno u otro, variando asimismo las técnicas de fijación empleadas para su integración en el hueso. Ambos sistemas han demostrado sobradamente en la literatura su fuerza tensional y su resistencia a la rotura.

Las razones esgrimidas por los distintos cirujanos para el uso de un sistema u otro pueden sistemizarse de esta manera: El sistema HTH ha sido elegido tradicionalmente por su robustez, opción relativamente fácil y su potencial de incorporación al hueso receptor (fémur y tibia). Los isquiotibiales han sido elegidos por la facilidad en su extracción y fijación, adaptación a múltiples sistemas de anclaje y baja morbilidad (o complicaciones) de la zona donante.

Las revisiones de trabajos en la bibliografía de estudios de primer nivel de evidencia que nos orienten a la elección de uno u otro tipo de tendón nos llevó a elegir 6 artículos antes de 2010, en los cuales no había pacientes esqueléticamente inmaduros, pero en los mismos no se podía determinar la proporción de lesiones agudas (< 3 meses), frente a crónicas (> 3meses), ni tampoco determinaban si existían lesiones meniscales, condrales o patología ligamentosa asociada de modo claro. Y a pesar de que eran estudios prospectivos desde el punto de vista epidemiológico, las cantidades de las muestras era variable y pequeña (65 a 134), existían en todos pérdidas de seguimiento, y no había cálculo de intervalos de confianza, de modo que todos estos trabajos no arrojaron ninguna prevalencia de un tendón sobre otro ni mostraron a los dos años de seguimiento superioridad en los resultados funcionales o laxitudes residuales de rodilla.

Si que todos coincidieron en que existía un aumento del dolor en la cara anterior de la rodilla en los sistemas que usaron el HTH (debido a la debilidad del tendón patelar). Si que existió una mayor laxitud en los sistemas de cuatro tendones de isquiotibiales cuando se usaron instrumentaciones, pero estas fueron en todos los estudios inferiores a los 3 mm.

Por todas estas razones, nos pareció que el sistema de cuatro tendones de isquiotibiales tenía alguna ventaja frente al HTH, y fue el sistema de nuestra elección, mostrándoles algunos ejemplos en el siguiente video.

 

 

 

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Artroscopia de rodilla en artrosis

 

Tras la aparición y aplicación clínica de la artroscopia a la medicina por Watanabe, autores como Burman comenzaron a usarla rápidamente para tratar los casos de artrosis de la rodilla (1934). Siguieron en la bibliografía resultados que apoyaban su uso, pero la aparición del trabajo de Moseley en 2002, prospectivo, randomizado y con nivel I de evidencia sentó la polémica pues en el mismo se otorgaba a la artroscopia un efecto placebo. De ese modo el papel de la artroscopia en el tratamiento de la artrosis no quedaba claro.

Los estudios son variables, y los datos de medicina basada en la evidencia se han mostrado insuficientes para dirimir las indicaciones específicas, pues en muchos trabajos, falta la estratificación de la severidad de la artrosis de base, las muestras de pacientes son pequeñas, otros son retrospectivos por naturaleza, etc.

Nuestra forma de acturar ha sido la siguiente:

Hemos realizado artroscopias a pacientes afectos de gonartrosis que no han respondido claramente a terapias anti-inflamatorias, a condroprotectores tipo condroitin-sulfato o glucosamina, infiltraciones analgésicas y/o terapia física; medidas que han sido el tratamiento de primera elección iniciado por nosotros. Estos pacientes, en los que se observaban síntomas de naturaleza mecánica, por ejemplo historia de rotura meniscal confirmada por artroscopia o un cuerpo libre, y en los que las radiografías mostraban una artrosis moderada definida por un espacio articular de 3 mm o más y una desviación de menos de 10º en varo o valgo; son los que nos han respondido de manera positiva a los distintos procedimientos artroscópicos que hemos realizado: meniscectomias, lavados, extirpación de cuerpos libres, secciones de ARE si indicadas, etc.

Hemos descartado la realización de la artroscopia en pacientes que tenían una artrosis severa, definida por un espacio articular menor de 2 mm en carga, una desviación mayor de 10º sobre todo si era a expensas de valgo y en casos bilaterales.

Siempre hemos advertido a los pacientes que con este tipo de procedimientos no se alteraba la historia natural de la afectación subyacente, y que con el tiempo muchos de estos síntomas podrían empeorar y necesitar un segundo procedimiento del tipo de una artroplastia de rodilla, pero que la artroscopia nos permitiría en muchos casos dilatarla en el tiempo, y nos asesoraba más sobre las lesiones cartilaginosas a encontrar.

Con esta dinámica hemos obtenido buenos resultados, y exponemos algunos ejemplos en este video.

 

 

 

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Ligamento cruzado anterior

La lesión del ligamento cruzado anterior, es una de las lesiones más frecuentes en la patología ligamentosa de la rodilla.

Su tratamiento implica decidir en primer lugar si es necesaria la intervención o no, la intervención siempre será necesaria cuando exista una inestabilidad subjetiva y sobre todo objetiva del pivote central de la rodilla.

La ausencia de tratamiento implica el desarrollo de una artrosis progresiva en la rodilla, que se hará más evidente en los años siguientes y cuanto más solicite el paciente la articulación.

En segundo lugar habrá que elegir el momento de realizar la intervención, nuestra formación inicial implicaba que cuando existía una lesión ligamentosa múltiple de la rodilla, sobre todo en las llamadas triadas malignas de O´Doughne, se llevase la cirugía a cabo precozmente, como consecuencia el índice de artrofibrosis era extremadamente alto. Actualmente nos decantamos por realizar la intervención cuando se ha rehabilitado la rodilla tras la lesión, existe un buen arco de flexo-extensión y el cuadricep se encuentra en un nivel óptimo.

En tercer lugar la decisión sería la elección de qué técnica quirúrgica va a elegirse para la reparación ligamentosa. El patrón oro para realizarla fue durante muchos años el denominado hueso-tendón-hueso, HTH, que se extraía del aparato extensor de la rodilla. Nosotros seguimos usando la técnica de cuatro fascículos empleando el recto interno y semitendinoso doble, y fijándolo próximamente en fémur mediante sistema Transfix  de Arthrex (un predecesor español fue la grapa del dr. Alcocer) y distalmente en tibia mediante un tornillo interferencial.

Hemos reservado los aloinjertos frescos o liofilizados para los casos de revisión y para aquellos casos donde el paciente se nos presenta con una edad avanzada, pero no existe un componente artrósico importante que haga inefectiva la técnica, pues no olvidemos que la técnica intenta devolver estabilidad a la rodilla, pero sobre todo evitar el desarrollo de una artrosis, si ésta está instaurada, disminuyen mucho sus indicaciones.

Con las nuevas técnicas los tratamientos de rehabilitación han cambiado, no siendo necesarios ya los periodos prolongados de inmovilización, la recuperación limitada y progresiva de la fleco-extensión con férulas, etc.; si que continua vigente la restricción de la carrera hasta el tercer mes, y los deportes que impliquen la aceleración y desaceleración brusca hasta el sexto mes.

A continuación les exponemos un caso clínico nuestro junto a una explicación anatómica de los ligamentos de la rodilla. Pueden ver más resultados en nuestro blog.