DOLOR DE PIE Y TOBILLO – ZONA POSTERIOR

SINDROMES CANALICULARES DEL PIE Y TOBILLO

Los síndromes canaliculares se definen como atrapamientos de estructuras que pasan por “canales” anatómicos y que causan sintomatología, la mayoría de las veces dolorosa, así como afectación de la función del miembro en cuestión.

El síndrome que explicamos aquí, es un síndrome doloroso, en la zona posterior e interna del pié, que se confunde con fascitis plantar, o puede coexistir con ella, y que el paciente relata como dolor, parestesias, adormecimiento, disestesias, en la planta , sobre todo al apoyar el miembro. Puede aparecer un signo de Tinnel positivo (al golpear el nervio, aparece una descarga que se irradia por el trayecto nervioso); y si existe compromiso vascular podemos ponerlo de manifiesto usando un esfingomanómetro en la pantorrilla, que provocará tras su inflado la sintomatología del atrapamiento,  si es una causa vascular la favorecedora del cuadro.

La electromiografía nos proporciona datos a favor de su existencia, y la RMN puede indicarnos algo más de su etiología, aunque son pocos los datos aportados por esta última prueba.

Se trata mediante modificaciones del apoyo, pues muchas veces se asocia a un pie plano, que al supinar el mediopié irrita al nervio, por ello una plantilla supinadora suele ser muy útil, así como elevar el tacón del zapato.

Si estas medidas fallan el tratamiento consiste en la liberación del canal de Richert en la cara interna del pié – tobillo. Hay que prestar atención a la salida del nervio de Baxter que puede ser causa de la compresión y de fallos de la cirugía, así como a la enorme variabilidad de la salida de las ramas calcáneas.

Exponemos en el siguiente vídeo un ejemplo de este síndrome de atrapamiento del nervio tibial posterior. El más frecuente de este nervio, y de la extremidad inferior. Espero que les pueda ser útil.

Este artículo ha sido elaborado por el Dr. Emilio J. Salmerón Martínez, Doctor en Medicina y Cirugía, Especialista en Cirugía Ortopédica y Traumatología, Profesor asociado de Cirugía Ortopédica y Traumatología y Anatomía. Master en Valoración del Daño Corporal y en Gestión de Calidad de los Servicios de Salud.

Pueden encontrar mayor información en:

www.salmerontraumatologia.com

www.salmerontraumatologia.es

salmerontraumatologia.blogspot.com

salmerondocencia.blogspot.com

traumatologiaycirugiaortopedica.blogspot.com

y puede contactar con nosotros una consulta llamando al teléfono:

868911331

pie y tobillo

FASCITIS PLANTAR

FASCITIS PLANTAR

 

¿QUÉ ES?

 

Es un proceso de dolor en el talón, donde las causas no están claras, pueden ser microtraumatismos repetidos o procesos degenerativos –desgarros- en el origen de la fascia plantar en el talón.

En nuestro medio se la relaciona con el “espolón calcáneo”, pero pueden no tener relación pues son muchos los procesos donde éste está presente y no es doloroso.

Se presenta típicamente en personas de edad mediana, en muchas ocasiones con sobrepeso, no recuerdan que hayan tenido ningún proceso traumático, aunque en muchas ocasiones al interrogatorio relatan un sobresfuerzo, inicios deportivos, o cambios bruscos más o menos temporales en la actividad laboral o deportiva….; es típico que el dolor se presente al levantarse por la mañana y dar los primeros pasos, posteriormente indican que cuando el pié se calienta mejora y disminuye, volviendo a aparecer al final del día, sobre todo si ha estado mucho tiempo de pié o caminando.

Cuando se explora al paciente presenta una marcha antiálgica, evitando apoyar el talón, y aparece un dolor a la presión en la zona central o anterointerna del talón, en ocasiones se irradia hacia la parte anterior del pié siguiendo la fascia. Los síntomas se reproducen cuando se presiona el punto de dolor en el talón o se estirán los dedos hacia atrás (se tensa la fascia). Es frecuentísimo encontrar un tendón de Aquiles tenso, pues la contractura del mismo tiene una gran importancia en su etiología.

Es muy frecuente y las personas solicitan consulta por este motivo, casi un 10% de personas lo presentan, y la proporción es similar entre corredores –que están muy afectados-, y pensamos particularmente que en los últimos años se está aumentando la incidencia por el tipo de calzado que se ha puesto de moda: cada vez menos suela, y cada vez menos tacón (si la persona tiene sobrepeso o si hay un acortamiento de Aquiles es contraproducente este zapato).

Son muchos los tratamientos que se han empleado y en la medida de lo posible en otro artículo hablaremos sobre ellos, pues muchos son controvertidos y no hay evidencias científicas que soporten su uso en muchos de ellos…, por eso muchos de los tratamientos no son efectivos o tardan mucho en hacer efecto, o sólo mejoran temporalmente los síntomas, pero casi un 90% de los pacientes van a mejorar y sólo un 10% van a precisar de cirugía. Al menos esto es lo que siempre se ha indicado.

 

¿CON QUÉ SE CONFUNDE?

A modo de ejemplo ponemos algunos cuadros que pueden producir dolor en el talón, y las pruebas que solemos usar para descartarlos, pero de todas ellas la más efectiva nos parece la clínica.

Tendinitis del tibial posterior: En esta afectación, que es la causa más frecuente de pie plano del adulto en nuestro medio, se produce una tendinitis de este, y produce dolor en la cara interna del talón, una exploración física revela dolor en la cara interna del pie-tobillo, y al poner al paciente en apoyo monopodal y pedirle que se ponga de puntillas aparecerá un dolor por la cara interna…, hay otros signos físicos y las radiografías pueden poner de manifiesto un aplanamiento del arco interno si el proceso está más avanzado, la ecografía y la RMN pueden poner de manifiesto lesiones típicas de tendinitis o roturas intrasustancia.

Atrapamiento nervioso: sobre todo de la rama al abductor del quinto dedo que es la primera división del nervio plantar externo, se le conoce como nervio de Baxter, y es un síndrome de compresión nerviosa (como el mediano en la muñeca) producido por la compresión entre el abductor del dedo gordo y el músculo cuadrado plantar. Aparece un dolor a lo largo del trayecto del nervio en la región de la planta del pié. Las EMG no siempre lo demuestran, pero puede servirnos para descartar radiculopatías o síndromes del túnel tarsiano, también debemos de realizar radiografías para descartar fracturas de estress del calcáneo o tumores óseos.

Fracturas de estrés del calcáneo: lo pueden poner de manifiesto una radiografía o una gammagrafía, o mejor una RMN.

Enfermedades reumáticas: Sobre todo si se son bilaterales, en mujeres jóvenes y sin otros factores concurrentes debemos de pensar en un síndrome de Reiter, y puede ser necesario realizar una batería de pruebas analíticas reumatológicas (enfermedades autoinmunes ocultas).

Artrosis subastragalina, Síndrome del túnel tarsiano, Discopatía lumbar, Enfermedad vascular periférica con isquemia.

 

¿Cómo se trata?

 

En un 90% de los casos el cuadro remitirá con el tiempo, pero el plazo de tiempo que tarda en remitir puede ser desesperante para el médico y el paciente.

Existen múltiples tratamientos médicos-ortésicos, de los que nos ocuparemos en otra ocasión, entre los que figuran ejercicios de estiramientos (sobre todo si tenemos unos Aquiles cortos), pérdida de peso (si ha habido un aumento del mismo), modificaciones en el calzado, plantillas ajustadas y personalizadas, anti-inflamatorios…., estos serían la primera línea de tratamiento; si fallan se pueden recurrir a terapias más invasivas como la iontoforesis, infiltraciones, ondas de choque, toxina botulínica…

Los estudios de evidencia científica para estos tratamientos no están claros, y hay confusión en la bibliografía por estudios duplicados, bajo nivel de evidencia, conflictos de intereses…, etc.

 

SI ME DECIDO POR EL TRATAMIENTO QUIRURGICO

 

Clásicamente se decide este cuando fallan las medidas ortopédicas convencionales.

Pero no está claro cuando se admite este fallo, por lo que debe ser un tratamiento consensuado con su médico, pues la fecha que hablan las distintas publicaciones es muy variable para considerar este: 3 meses, 6 meses, 1 año….

Cuando se decide el tratamiento quirúrgico se puede optar por la fasciectomia plantar percutánea, por la liberación endoscópica o por la fasciectomía abierta….

Los resultados quirúrgicos muestran que entre el 75-95% de los pacientes mejoran

NO existen estudios que demuestren superioridad de una técnica sobre otra, si que los endoscópicos o percutáneos el postoperatorio es más favorable.

Debo de conocer que durante las primeras semanas deberé andar con el talón protegido o con zapatos especiales, descarga de peso con bastones, que entre las 6-12 semanas iré recuperando mi nivel de actividad normal, estando prohibidos al principio las actividades que impliquen impactos repetidos sobre el talón (saltos, etc…) y que será a partir de los 3 meses cuando comenzaré a notarme mejor.

 

DE QUÉ COMPLICACIONES ME TIENE QUE ADVERTIR MI MÉDICO

 

Las más frecuentes suelen ser:

 

PIE PLANO SECUNDARIO.- Se aconseja para evitarlo no hacer una liberación completa, un 50% es lo acordado en los estudios, limitar el soporte de peso en el postoperatorio inmediato, y uso de plantilla posterior de soporte.

DOLOR EN EL DORSO Y EL MEDIOPIE.- Suelen ser fenómenos de adaptación de las cápsulas articulares, suelen resolverse, es beneficioso el uso de una plantilla

DAÑO NERVIOSO.- Hay que evitar incisiones longitudinales, pero aún así puede lesionarse sobre todo el nervio plantar lateral.

LESION DE LA MUSCULATURA INTRINSECA PLANTAR.- Se recomienda realizar por ello disecciones no muy extensas

INFECCION .- Es muy rara.

 

En el siguiente vídeo le hacemos una aproximación del tratamiento.