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Reconstrucción de Ligamento Cruzado Anterior: ¿Qué técnica elegir?

RECONSTRUCCION DE LIGAMENTO CRUZADO ANTERIOR. ¿QUÉ TÉCNICA ELEGIR?

 

La elección del injerto para la reconstrucción de una lesión de ligamento cruzado anterior, permanece a día de hoy controvertida. Las opciones existentes en la actualidad incluyen tendones autólogos (del propio individuo) o heterólogos –bien sean estos liofilizados o congelados-.

Dentro de los autólogos se han usado los llamados HTH (Hueso – Tendón – Hueso), y los tendones isquiotibiales (a doble o cuádruple fascículo); estos dos tipos de injertos autólogos son los más usados en todo el mundo, y existen innumerables artículos en la bibliografía que abogan por el uso de uno u otro, variando asimismo las técnicas de fijación empleadas para su integración en el hueso. Ambos sistemas han demostrado sobradamente en la literatura su fuerza tensional y su resistencia a la rotura.

Las razones esgrimidas por los distintos cirujanos para el uso de un sistema u otro pueden sistemizarse de esta manera: El sistema HTH ha sido elegido tradicionalmente por su robustez, opción relativamente fácil y su potencial de incorporación al hueso receptor (fémur y tibia). Los isquiotibiales han sido elegidos por la facilidad en su extracción y fijación, adaptación a múltiples sistemas de anclaje y baja morbilidad (o complicaciones) de la zona donante.

Las revisiones de trabajos en la bibliografía de estudios de primer nivel de evidencia que nos orienten a la elección de uno u otro tipo de tendón nos llevó a elegir 6 artículos antes de 2010, en los cuales no había pacientes esqueléticamente inmaduros, pero en los mismos no se podía determinar la proporción de lesiones agudas (< 3 meses), frente a crónicas (> 3meses), ni tampoco determinaban si existían lesiones meniscales, condrales o patología ligamentosa asociada de modo claro. Y a pesar de que eran estudios prospectivos desde el punto de vista epidemiológico, las cantidades de las muestras era variable y pequeña (65 a 134), existían en todos pérdidas de seguimiento, y no había cálculo de intervalos de confianza, de modo que todos estos trabajos no arrojaron ninguna prevalencia de un tendón sobre otro ni mostraron a los dos años de seguimiento superioridad en los resultados funcionales o laxitudes residuales de rodilla.

Si que todos coincidieron en que existía un aumento del dolor en la cara anterior de la rodilla en los sistemas que usaron el HTH (debido a la debilidad del tendón patelar). Si que existió una mayor laxitud en los sistemas de cuatro tendones de isquiotibiales cuando se usaron instrumentaciones, pero estas fueron en todos los estudios inferiores a los 3 mm.

Por todas estas razones, nos pareció que el sistema de cuatro tendones de isquiotibiales tenía alguna ventaja frente al HTH, y fue el sistema de nuestra elección, mostrándoles algunos ejemplos en el siguiente video.

 

 

 

rodilla

Artroscopia de rodilla en artrosis

 

Tras la aparición y aplicación clínica de la artroscopia a la medicina por Watanabe, autores como Burman comenzaron a usarla rápidamente para tratar los casos de artrosis de la rodilla (1934). Siguieron en la bibliografía resultados que apoyaban su uso, pero la aparición del trabajo de Moseley en 2002, prospectivo, randomizado y con nivel I de evidencia sentó la polémica pues en el mismo se otorgaba a la artroscopia un efecto placebo. De ese modo el papel de la artroscopia en el tratamiento de la artrosis no quedaba claro.

Los estudios son variables, y los datos de medicina basada en la evidencia se han mostrado insuficientes para dirimir las indicaciones específicas, pues en muchos trabajos, falta la estratificación de la severidad de la artrosis de base, las muestras de pacientes son pequeñas, otros son retrospectivos por naturaleza, etc.

Nuestra forma de acturar ha sido la siguiente:

Hemos realizado artroscopias a pacientes afectos de gonartrosis que no han respondido claramente a terapias anti-inflamatorias, a condroprotectores tipo condroitin-sulfato o glucosamina, infiltraciones analgésicas y/o terapia física; medidas que han sido el tratamiento de primera elección iniciado por nosotros. Estos pacientes, en los que se observaban síntomas de naturaleza mecánica, por ejemplo historia de rotura meniscal confirmada por artroscopia o un cuerpo libre, y en los que las radiografías mostraban una artrosis moderada definida por un espacio articular de 3 mm o más y una desviación de menos de 10º en varo o valgo; son los que nos han respondido de manera positiva a los distintos procedimientos artroscópicos que hemos realizado: meniscectomias, lavados, extirpación de cuerpos libres, secciones de ARE si indicadas, etc.

Hemos descartado la realización de la artroscopia en pacientes que tenían una artrosis severa, definida por un espacio articular menor de 2 mm en carga, una desviación mayor de 10º sobre todo si era a expensas de valgo y en casos bilaterales.

Siempre hemos advertido a los pacientes que con este tipo de procedimientos no se alteraba la historia natural de la afectación subyacente, y que con el tiempo muchos de estos síntomas podrían empeorar y necesitar un segundo procedimiento del tipo de una artroplastia de rodilla, pero que la artroscopia nos permitiría en muchos casos dilatarla en el tiempo, y nos asesoraba más sobre las lesiones cartilaginosas a encontrar.

Con esta dinámica hemos obtenido buenos resultados, y exponemos algunos ejemplos en este video.

 

 

 

mano y muñeca

Enfermedad de Dupuytren

ENFERMEDAD DE DUPUYTREN

 

La enfermedad de Dupuytren afecta a la fascia palmar superficial, esta estructura protege a las partes nobles de la mano (nervios, tendones, vasos), de los sobre-esfuerzos mecánicos. De la misma parten prolongaciones hacia la capa más profunda de la piel, para fijar los pliegues de flexión de la mano y los dedos, que son importantísimos en la función de la mano.

Sin adentrarnos en la etiología ni en la fisiopatología de la enfermedad, diremos que podemos diferenciar varios estadios, que fueron clasificados por Tubiana en 1985, según la enfermedad afecte a las estructuras de la palma, los dedos, y el porcentaje de limitación de la extensión de las metacarpofalángicas e interfalángicas o la contractura en flexión de las mismas, así como al número de dedos implicado.

Tradicionalmente se indica cirugía cuando existe una limitación de la función de la mano, y esta cirugía se basa fundamentalmente en una disección de los nervios y paquetes vasculares de la mano y dedos. En la enfermedad están afectados los tractos longitudinales de la fascia y nunca se afectan los tractos transversales.

Es compleja de tratar la lesión cuando se afectan los dedos, porque suelen estar muy comprometidos y alterados anatómicamente los nervios colaterales, de hecho la lesión de los mismos es frecuente y obliga a su reparación microquirúrgica si se detecta. En otro orden de cosas además de la lesión del paquete vascular, al estirar un dedo que ha estado mucho tiempo flexionado en una persona mayor puede conducir a un compromiso circulatorio. Otras lesiones que pueden presentarse incluyen la lesión tendinosa, la infección, la necrosis de la piel, etc. En muchas ocasiones la afectación importante del 5º dedo ha indicado a muchos autores a considerar la amputación del mismo.

En los últimos años se han incorporado a los arsenales terapéuticos el uso de la colagenasa, que produce por digestión enzimática la resolución de muchos de estos cordones, sobre todo cuando están localizados en la palma, no tanto en los dedos donde la extravasación de la enzima puede producir complicaciones en estos nervios.

De otro modo, esta es una enfermedad que puede recurrir tras la intervención, y hay que diferenciar entre la auténtica recurrencia y las contracturas que ocurren por rigideces de los tejidos blandos. También es importante descartar síndromes de salida torácica que pueden ser causa de síndromes de dolor regional complejo (antes Südeck) en el postoperatorio.

En el siguiente video exponemos un caso clínico y en el blog de casos clínicos pueden encontrar más información así como los consentimientos informados.